KOP DESA MASING MASING

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ………..

TENTANG PEMBENTUKAN POSKESDES DI DESA …………..
Nomor ……………………….

Menimbang : Bahwa dalam rangka memberdayakan masyarakat supaya mandiri

dalam memecahkan masalah kesehatan dan pembiayaannya, tanggap
dan mampu mengatasi masalah kegawatdaruratan dan bencana, serta
berperilaku hidup bersih dan sehat maka dipandang perlu untuk
membentuk pos kesehatan desa di Desa……………

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 32 tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah yang telah diubah dengan peraturan
Pemerintah Pengganti Undang – Undang nomor 3 tahun 2005
3. Peraturan Pemerintah nomor 6 tahun 1988 tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal di daerah
4. Kep. Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksana Pengembangan Desa Siaga
5. Kepmenkes RI No. 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif

Memperhatikan : Kehendak masyarakat Desa…… sebagai keputusan musyawarah

masyarakat Desa….. yang diselenggarakan pada tanggal…………….

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Membentuk kepengurusan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) (Nama

Poskesdes) di Desa …………. Dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada pengurus sebagaimana dimaksud dalam dictum
pertama untuk:
1. Memotivasi masyarakat agar mau memanfaatkan pelayanan
kesehatan dasar dan layanan upaya kesehatan yang bersumber
daya masyarakat desa.
2. Memberdayakan masyarakat agar berperan aktif dalam
mewujudkan dan mengembangkan desa siaga.
 3. Merencanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan
termasuk pendanaannya di tingkat desa bersama masyarakat.
4. Melaksanakan penyuluhan masalah kesehatan sesuai prioritas
dan kegiatan-kegiatan dalam rangka tahap terhadap masalah
kegawatdaruratan dan bencana.
5. Membantu petugas kesehatan / bidan di desa
menyelenggarakan pertemuan bulanan dalam forum
masyarakat desa membahas perkembangan program desa siaga.
6. Melakukan kunjungan rumah pada keluarga binaan.
7. Membina kemampuan diri melalui pertukaran pengalaman
antar kader.
KETIGA : Menyerahkan masalah pengadaan gedung poskesdes sebagai
kewajiban bagi pemerintah Desa……..
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkannya

Ditetapkan di : JOMBANG
Pada Tanggal : …………………

Kepala Desa ………………

NAMA KEPALA DESA

Tembusan disampaikan kepada :

Yth 1. Camat Gudo
2. Kepala Puskesmas Blimbing Gudo
3. Pimpinan Badan Pertimbangan Desa ………
4. Masing-masing anggota pengurus
 Lampiran SK Kepala Desa ……….
Tentang Pembentukan Poskesdes di Desa …………...
Nomor : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………................

SUSUNAN PENGURUS POSKESDES DESA …………

Penasehat :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Pokja :
Koordinator :
Anggota-anggota : 1.
2.
3.
4.
5.

Pokja :
Koordinator :
Anggota-anggota : 1.
2.
3.
4.
5.

Pokja :
Koordinator :
Anggota-anggota : 1.
2.
3.
4.
5.

Pokja :
Koordinator :
Anggota-anggota : 1.
2.
3.
4.
5.
Pokja :
Koordinator :
Anggota-anggota : 1.
2.
3.
4.
5.

Jombang, …………………. 2020

Kepala Desa ………………

NAMA KEPALA DESA