CEKLIST KEGIATAN ISOLASI MANDIRI

Nama pasien :
Alamat lengkap :

Beri tanda centang (√) untuk mengisi kolom

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
No Kegiatan Harian
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

Membuka jendela kamar agar

1 cahaya matahari masuk &
sirkulasi masuk
2 Berjemur Matahari 10-15 menit
setiap pagi

3 Memakai masker saat bertemu

keluarga/ orang lain di rumah

Rutin Cuci tangan dengan air

4 mengalir dan sabun atau hand
sanitizer
5
Olahraga rutin 3-5 kali seminggu
6 Makan bergizi seimbang 3 kali
sehari

Tidur di kamar pribadi yang

7 terpisah dengan anggota
keluarga lain

8 Periksa suhu tubuh dan saturasi

oksigen setiap pagi dan malam

9 Pisahkan cucian kotor dengan

pakaian kotor keluaega lainnya
10
Membersihkan kamar setiap hari
11 Cuci alat makan sendiri

12 Minum Vitamin C, D dan Zink

atau suplemen multivitamin,
serta obat sesuai anjuran dokter
GIATAN ISOLASI MANDIRI

Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8 Hari 9 Hari 10

Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum