INSTRUMEN SUPERVISI PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Tanggal:
BLUD Puskesmas :

A. Keberadaan Dokumen Ada Tdk Ada

1 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Promkes
2 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (PoA) Promkes
3 Data dasar dan data sasaran
4 Kerangka Acuan Kegiatan
5 Pedoman/Panduan/Prosedur Kegiatan

6 Monitoring Realisasi Kegiatan Promkes dan

Anggaran
7 Pengarsipan Laporan Bulanan
8 Monitoring Capaian Indikator Kinerja
9 Dokumen dan Dokumentasi Kegiatan Promkes
a. Penyuluhan Kelompok
b. Penyuluhan Individu
c. Penyuluhan di Instansi Pendidikan
d. Penyuluhan di Tempat Kerja
e. Penyuluhan di Ponpes
f. Pengembangan Media Promosi
g. Analisis Perilaku Sehat
10 Dokumen dan Dokumentasi Kegiatan UKBM
a. Posyandu Balita
b. Desa Siaga
c. Posyandu Lansia
d Polindes
e. Poskesdes
f. Poskestren
g. SBH
h. Posbindu PTM
i Taman Posyandu
11 Kegiatan GERMAS
a. SK GERMAS
b. Kegiatan Germas yang telah dilakukan
c. Dokumentasi Kegiatan Germas

B. Sumber dana Kegiatan Promkes Ada Tdk Ada

1 APBD
a. BLUD
b. BOK
2 Dana Desa
3 Kemitraan / CSR

C Kegiatan Promkes yang mendukung Program Prioritas tahun 2021 ?

No Kegiatan Tema Media

D Kegiatan Pengembangan UKBM yang akan dilaksanakan tahun 2021 ?

No Kegiatan Output

F Kendala dalam Pelaksanaan Kegiatan

G. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi kendala

H. Kegiatan Inovasi yang telah dilaksanakan

G. Usulan Kegiatan yang dibutuhkan Puskesmas untuk meningkatkan Kompetensi Petugas Promkes
dan Peningkatan Kualitas Kegiatan Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

Jombang,
Pelaksana I Pelaksana II

________________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas …………….
______________________