1.SPJ Makmin PMI Isolasi Puskesmas Blimgud 5 Hari (3-7mei)

KELENGKAPAN SPJ
Belanja Makanan dan Minuman Isolasi Mandiri

1 Bend 46
2 Kuitansi (Materai Rp 10.000 Jika nilai kegiatan ≥ 5 Juta)
3 Daftar Penerima
4 Surat notifikasi karantina Kemenkes beserta lampiran (khusus halaman kab. Jombang saja)
5 Surat Pesanan
6 Berita Acara Penerimaan Barang per hari
7 Berita Acara Penyerahan Barang per hari
8 Pajak (pajak Daerah 10%, billing 2% ada NPWP, 4% tdk ada NPWP)
PETUNJUK PENGERJAAN SPJ

Pastikan pada excel sudah di add in terbilang
Yang diisi hanya pada sheet isian saja tidak perlu merubah sheet yang lain karena sudah dirum
kes beserta lampiran (khusus halaman kab. Jombang saja)
n saja tidak perlu merubah sheet yang lain karena sudah dirumus
NAMA PUSKESMAS : BLIMBING GUDO
ALAMAT PUSKESMAS : Jl.Raya Gudo Nomor 46 Gudo Jombang
KODE POS PUSKESMAS : 61463
NO TELEPON PUSKESMAS : (0321) 870315
EMAIL PUSKESMAS : pkmblimbing@gmail.com
NAMA KEPALA PUSKESMAS : dr. AGUSTINUS SUMARNO
PANGKAT KEPALA PUSKESMAS : Pembina TingkGOL IVA
NIP KEPALA PUSKESMAS : 19690904 200212 1 010
NAMA PETUGAS SE : IMROATUL FARIDA
NIP PETUGAS SE : 19770516 201001 2 007
NAMA PENGURUS BARANG : NAILUL MASRUROH
PANGKAT PENGURUS BARANG : Pelaksana GOL IIIA
NIP PENGURUS BARANG : 19830708 201704 2 004
TANGGAL SURAT PESANAN : 02 Mei 2021
NOMOR SURAT PESANAN : 021/226.1/415.17. 7/2021
NAMA CATERING : Catering GIGIH
ALAMAT CATERING : Sukoiber, Gudo, Jombang
NAMA PEMILIK CATERING : PURWANTO
TANGGAL PENGIRIMAN : 3 Mei 2021 3 Mei 2021
4 Mei 2021 4 Mei 2021
5 Mei 2021 5 Mei 2021
6 Mei 2021 6 Mei 2021
7 Mei 2021 7 Mei 2021
MENU PESANAN
3 Mei 2021 : Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam (so'un, kentang, ayam, taoge), Telur rebus, kru
Nasi Kotak siang hari : nasi, bali daging + tahu, sayur asem (kacang panjang+taoge+
Nasi Kotak malam hari : nasi, opor ayam, ungkep tempe, oseng buncis, krupuk udan
Snack dan Minum : Risoles, Sus buah, apel, air mineral
4 Mei 2021 : Nasi Kotak pagi hari : nasi, oseng telur puyuh+tahu, lodeh terong, bandeng goreng
Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng, cah buncis+wortel, krupuk udang
Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade daging, terik tempe, oseng manisa
Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel basah, air mineral
5 Mei 2021 : Nasi Kotak pagi hari : nasi, Omelet, Tahu goreng, udang goreng krispi, Cah sayuran
Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel kentang, empal goreng, bola-bola tahu, sayur s
Nasi Kotak malam hari : nasi, suwir ayam, tahu bacem, bobor bayem
Snack dan Minum : Lapis, Lumpia, Pepaya, air mineral
6 Mei 2021 : Nasi Kotak pagi hari : nasi, rawon labu siam+taoge, empal daging, tempe goreng, kru
Nasi Kotak siang hari : nasi, pepes tahu+ikan patin, cah sawi hijau, krupuk udang
Nasi Kotak malam hari : nasi, omelet, empal daging, tempe bacem, cah wortel+manis
Snack dan Minum : Dadar gulung, risol mayo, jeruk, air mineral
7 Mei 2021 : Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam (so'un, kentang, ayam, taoge), Telur rebus, kru
Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel kentang, empal goreng, bola-bola tahu, sayur s
Nasi Kotak malam hari : nasi, ayam goreng, cah buncis+wortel, krupuk udang
Snack dan Minum : risoles,roti pisang,pir,air mineral
NO BA Penerimaan 1 : 027/227.1/415.17.7/2021 3
NO BA Penerimaan 2 : 027/229.1/415.17.7/2021 4
NO BA Penerimaan 3 : 027/235.1/415.17.7/2021 5
NO BA Penerimaan 4 : 027/237.1/415.17.7/2021 6
NO BA Penerimaan 5 : 027/239.1/415.17.7/2021 7
NO BA Penyerahan 1 : 027/228.1/415.17.7/2021 3
NO BA Penyerahan 2 : 027/233.1/415.17.7/2021 4
NO BA Penyerahan 3 : 027/236.1/415.17.7/2021 5
NO BA Penyerahan 4 : 027/238.1/415.17.7/2021 6
NO BA Penyerahan 5 : 027/240/415.17.7/2021 7
3 Mei 2021
4 Mei 2021
5 Mei 2021
6 Mei 2021
7 Mei 2021
JUMLAH
PESANAN
am, taoge), Telur rebus, krupuk udang 1
m (kacang panjang+taoge+krai) 1
oseng buncis, krupuk udang 1
1
h terong, bandeng goreng 1
ortel, krupuk udang 1
oseng manisa 1
1
goreng krispi, Cah sayuran (buncis+wortel) 2
eng, bola-bola tahu, sayur sop (wortel+buncis+makroni) 2
obor bayem 2
2
al daging, tempe goreng, krupuk udang 1
awi hijau, krupuk udang 1
pe bacem, cah wortel+manisa 1
1
am, taoge), Telur rebus, krupuk udang 1
eng, bola-bola tahu, sayur sop (wortel+buncis+makroni) 1
wortel, krupuk udang 1
1
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Jl.Raya Gudo Nomor 46 Gudo Jombang. Kode Pos: 61463
Telp. (0321) 870315 Email : pkmblimbing@gmail.com
Jombang, 02 Mei 2021
Nomor : 021/226.1/415.17. 7/2021 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pemilik Catering GIGIH
Lampiran :- di
Hal : Pesanan JOMBANG
Sehubungan dengan adanya belanja penambah daya tahan tubuh untuk kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota,
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular dari dana APBD
Dinas Kesehatan TA 2021, maka kami mohon bantuan Saudara untuk memenuhi pesanan makanan
dan minuman untuk kegiatan Konsumsi Pasien Isolasi Covid-19 pada tanggal 3 Mei 2021, 4 Mei 2021, 5
Mei 2021 ,6 Mei 2021, 7 Mei 2021 sebagai berikut:
Harga
No Nama Barang / Spesifikasi Jumlah Total Harga
satuan
Tanggal 3 Mei 2021
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam (so'un, kentang, 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
ayam, taoge), Telur rebus, krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, bali daging + tahu, sayur asem 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
(kacang panjang+taoge+krai)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, opor ayam, ungkep tempe, 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
oseng buncis, krupuk udang
4 Snack dan Minum : Risoles, Sus buah, apel, air mineral 1 kotak Rp 15,000 Rp 15,000
Tanggal 4 Mei 2021

1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, oseng telur puyuh+tahu, lodeh 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
terong, bandeng goreng
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng, cah 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
buncis+wortel, krupuk udang
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade daging, terik tempe, 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
oseng manisa
4 Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel basah, air 1 kotak Rp 15,000 Rp 15,000
mineral
Tanggal 5 Mei 2021
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, Omelet, Tahu goreng, udang 2 kotak Rp 20,000 Rp 40,000
goreng krispi, Cah sayuran (buncis+wortel)
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel kentang, empal 2 kotak Rp 20,000 Rp 40,000
goreng, bola-bola tahu, sayur sop (wortel+buncis+makroni)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, suwir ayam, tahu bacem, 2 kotak Rp 20,000 Rp 40,000
bobor bayem
4 Snack dan Minum : Lapis, Lumpia, Pepaya, air mineral 2 kotak Rp 15,000 Rp 30,000
Tanggal 6 Mei 2021
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, rawon labu siam+taoge, empal 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
daging, tempe goreng, krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, pepes tahu+ikan patin, cah 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
sawi hijau, krupuk udang
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, omelet, empal daging, tempe 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
bacem, cah wortel+manisa
4 Snack dan Minum : Dadar gulung, risol mayo, jeruk, air 1 kotak Rp 15,000 Rp 15,000
mineral
Tanggal 7 Mei 2021
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam (so'un, kentang, 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
ayam, taoge), Telur rebus, krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel kentang, empal 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
goreng, bola-bola tahu, sayur sop (wortel+buncis+makroni)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, ayam goreng, cah 1 kotak Rp 20,000 Rp 20,000
buncis+wortel, krupuk udang
4 Snack dan Minum : risoles,roti pisang,pir,air mineral 1 kotak Rp 15,000 Rp 15,000
JUMLAH Rp 450,000
Harga sudah termasuk Pajak
Demikian atas kerjasama kami mengucapkan terimakasih.
Kepala BLUD
Puskesmas BLIMBING GUDO
dr. AGUSTINUS SUMARNO

Pembina Tingkat I
NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/227.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP : 19690904 200212 1 010
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas BLIMBING GUDO
Alamat : Jl.Raya Gudo Nomor 46 Gudo Jombang
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor : 188/188/415.17/2021 tentang Pejabat Pelaksana Anggaran di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tanggal 11 Januari 2021, telah menerima barang dari :
Nama Perusahaan : Catering GIGIH

Alamat : Sukoiber, Gudo, Jombang
Dengan rincian barang sebagai berikut :
Harga
No Uraian Satuan Jumlah Total
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam (so'un,
kentang, ayam, taoge), Telur rebus, krupuk kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, bali daging +

tahu, sayur asem (kacang kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
panjang+taoge+krai)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, opor ayam,
ungkep tempe, oseng buncis, krupuk udang kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
4 Snack dan Minum : Risoles, Sus buah, apel,

kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
air mineral
Jumlah Rp75,000
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 3 Mei 2021

Penyedia Barang Yang Menerima
Kepala BLUD Puskesmas BLIMBING GUDO
PURWANTO dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/228.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I / IVA
(selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)
Nama : NAILUL MASRUROH

NIP : 19830708 201704 2 004
Pangkat/Gol : Pelaksana / IIIA
Jabatan : Pengurus Barang pada BLUD Puskesmas BLIMBING GUDO
(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)
Dengan ini kami serahkan barang sebagai berikut :
Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam
(so'un, kentang, ayam, taoge), Telur rebus, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, bali daging +
tahu, sayur asem (kacang kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
panjang+taoge+krai)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, opor ayam,
ungkep tempe, oseng buncis, krupuk udang kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
4 Snack dan Minum : Risoles, Sus buah,

apel, air mineral kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
JUMLAH Rp75,000
Penerima Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Kepala BLUD Puskesmas BLIMBING GUDO
NAILUL MASRUROH dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP. 19830708 201704 2 004 NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/229.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010


Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, oseng telur
puyuh+tahu, lodeh terong, bandeng goreng kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng,

cah buncis+wortel, krupuk udang kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade

daging, terik tempe, oseng manisa kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
4 Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel

kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
basah, air mineral
Jumlah Rp75,000
Jombang, 4 Mei 2021


NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/233.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010

NIP : 19830708 201704 2 004
Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, oseng telur
puyuh+tahu, lodeh terong, bandeng goreng kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng,

3 Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade

daging, terik tempe, oseng manisa kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
4 Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel

kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
basah, air mineral
JUMLAH Rp75,000


NIP. 19830708 201704 2 004 NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/235.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Rabu tanggal Lima Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010


Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, Omelet, Tahu
goreng, udang goreng krispi, Cah sayuran kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
(buncis+wortel)
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel
kentang, empal goreng, bola-bola tahu, kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
sayur sop (wortel+buncis+makroni)
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, suwir ayam,
tahu bacem, bobor bayem kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
4 Snack dan Minum : Lapis, Lumpia, Pepaya,

kotak 2 Rp15,000 Rp30,000
air mineral
Jumlah Rp150,000
Jombang, 5 Mei 2021


NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/236.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Rabu tanggal Lima Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010

NIP : 19830708 201704 2 004
Harga
Satuan
Nasi Kotak pagi hari : nasi, Omelet, Tahu
1 goreng, udang goreng krispi, Cah sayuran kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
(buncis+wortel)
Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel
2 kentang, empal goreng, bola-bola tahu, kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
Nasi Kotak malam hari : nasi, suwir ayam,
3 kotak 2 Rp20,000 Rp40,000
tahu bacem, bobor bayem
Snack dan Minum : Lapis, Lumpia, Pepaya,
4 kotak 2 Rp15,000 Rp30,000
air mineral
JUMLAH Rp150,000


NIP. 19830708 201704 2 004 NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/237.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Kamis tanggal Enam Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010


Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, rawon labu
siam+taoge, empal daging, tempe goreng, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, pepes
tahu+ikan patin, cah sawi hijau, krupuk kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
udang
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, omelet,
empal daging, tempe bacem, cah kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
wortel+manisa
2 Snack dan Minum : Dadar gulung, risol
kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
mayo, jeruk, air mineral
Jumlah Rp75,000
Jombang, 6 Mei 2021


NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/238.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Kamis tanggal Enam Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010

NIP : 19830708 201704 2 004
Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, rawon labu
siam+taoge, empal daging, tempe goreng, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, pepes
tahu+ikan patin, cah sawi hijau, krupuk kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
udang
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, omelet,
empal daging, tempe bacem, cah kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
wortel+manisa
4 Snack dan Minum : Dadar gulung, risol
mayo, jeruk, air mineral kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
JUMLAH Rp75,000


NIP. 19830708 201704 2 004 NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/239.1/415.17.7/2021
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010


Harga
Satuan
1 Nasi Kotak pagi hari : nasi, soto ayam
(so'un, kentang, ayam, taoge), Telur rebus, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
krupuk udang
2 Nasi Kotak siang hari : nasi, perkedel
kentang, empal goreng, bola-bola tahu, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
3 Nasi Kotak malam hari : nasi, ayam goreng,
2 Snack dan Minum : risoles,roti pisang,pir,air

kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
mineral
Jumlah Rp75,000
Jombang, 7 Mei 2021


NIP. 19690904 200212 1 010
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/240/415.17.7/2021
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Bulan Mei Dua ribu dua puluh satu,

NIP : 19690904 200212 1 010

NIP : 19830708 201704 2 004
Harga
Satuan
Nasi Kotak pagi hari : nasi, rawon labu
1 siam+taoge, empal daging, tempe goreng, kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
krupuk udang
Nasi Kotak siang hari : nasi, pepes
2 tahu+ikan patin, cah sawi hijau, krupuk kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
udang
Nasi Kotak malam hari : nasi, omelet,
3 empal daging, tempe bacem, cah kotak 1 Rp20,000 Rp20,000
wortel+manisa
Snack dan Minum : Dadar gulung, risol
4 mayo, jeruk, air mineral kotak 1 Rp15,000 Rp15,000
JUMLAH Rp75,000


NIP. 19830708 201704 2 004 NIP. 19690904 200212 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG BEND. 46
DINAS KESEHATAN
BUKTI PEMBAYARAN
No. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiata: Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar : Empat ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Pasien Isolasi Covid-19
di Puskesmas BLIMBING GUDO
pada tanggal 3 - 7 Mei 2021
Rp 450,000
Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana / Penerima
ZUMROTUL ULFA IMROATUL FARIDA

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 19770516 201001 2 007
Jombang,
Puskesmas BLIMBING GUDO
..............................................................................
NOTA No. ................... ...............................
Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah
Nasi Kotak pagi, tgl kirim
1 Kotak 3 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
Nasi Kotak siang, tgl kirim
1 Kotak 3 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
Nasi Kotak malam, tgl
1 Kotak kirim 3 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
Snack dan minum, tgl
Rp 15,000 Rp 15,000
1 Kotak 4 Mei 2021 Rp 20,000 Rp 20,000
1 Kotak 4 Mei 2021 Rp 20,000 Rp 20,000
1 Kotak kirim 4 Mei 2021 Rp 20,000 Rp 20,000
2 Kotak 5 Mei 2021 Rp 20,000 Rp 40,000
2 Kotak 5 Mei 2021 Rp 20,000 Rp 40,000
1 Kotak 6 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
1 Kotak 6 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 15,000 Rp 15,000
1 Kotak 7 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
1 Kotak 7 Mei 2021
Rp 20,000 Rp 20,000
Jumlah Rp Rp 450,000
Perhatian
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar
Tanda Terima Hormat Kami,
PURWANTO
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Gudo Nomor 46 Gudo Jombang. Kode Pos : 61463
DAFTAR PENERIMA MAKMIN
TANDA TANGAN PETUGAS

TANGGAL NO NAMA PASIEN L/P ASAL DESA
YG MENYERAHKAN
03-05-2021 1 SUTIYONO L TANGGUNGAN
05-05-2021 4 ABDUL LATIF L SUKOPINGGIR
Jombang,
dr. AGUSTINUS SUMARNO

Pembina Tingkat I
NIP. 19690904 200212 1 010

1.SPJ Makmin PMI Isolasi Puskesmas Blimgud 5 Hari (3-7mei)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.SPJ Makmin PMI Isolasi Puskesmas Blimgud 5 Hari (3-7mei)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELENGKAPAN SPJ

Belanja Makanan dan Minuman Isolasi Mandiri

PETUNJUK PENGERJAAN SPJ

Jombang, 02 Mei 2021

Nomor : 021/226.1/415.17. 7/2021 Kepada :

Tanggal 4 Mei 2021

Demikian atas kerjasama kami mengucapkan terimakasih.

dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nama Perusahaan : Catering GIGIH

Dengan rincian barang sebagai berikut :

2 Nasi Kotak siang hari : nasi, bali daging +

4 Snack dan Minum : Risoles, Sus buah, apel,

Jombang, 3 Mei 2021

PURWANTO dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Nama : NAILUL MASRUROH

Dengan ini kami serahkan barang sebagai berikut :

4 Snack dan Minum : Risoles, Sus buah,

Penerima Yang Menyerahkan

NAILUL MASRUROH dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nama Perusahaan : Catering GIGIH

Dengan rincian barang sebagai berikut :

2 Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng,

3 Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade

4 Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel

Jombang, 4 Mei 2021

PURWANTO dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Nama : NAILUL MASRUROH

Dengan ini kami serahkan barang sebagai berikut :

2 Nasi Kotak siang hari : nasi, ayam goreng,

3 Nasi Kotak malam hari : nasi, rolade

4 Snack dan Minum : Roti pisang, pir, pastel

Penerima Yang Menyerahkan

NAILUL MASRUROH dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nama Perusahaan : Catering GIGIH

Dengan rincian barang sebagai berikut :

4 Snack dan Minum : Lapis, Lumpia, Pepaya,

Jombang, 5 Mei 2021

PURWANTO dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Nama : NAILUL MASRUROH

Dengan ini kami serahkan barang sebagai berikut :

Penerima Yang Menyerahkan

NAILUL MASRUROH dr. AGUSTINUS SUMARNO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : dr. AGUSTINUS SUMARNO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nama Perusahaan : Catering GIGIH

Dengan rincian barang sebagai berikut :