KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………

KECAMATAN TARUMAJAYA KABUPATEN BEKASI

NOMOR : ……../………/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA DESA ………….

KECAMATAN TARUMAJAYA KABUPATEN BEKASI

KEPALA DESA ……………..

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan memerlukan

dukungan dan peran masyarakat, swasta dan pemerintah daerah dalam
pemberdayaan masyarakat secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan
berkesinambungan sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan
perilaku hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya Forum Desa Siaga sebagai
wadah integrasi pembangunan kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus
Forum Desa Siaga di Desa ..............., Kecamatan Tarumajaya, Kabupaten
Bekasi;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 19450
2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2005 dan Nomor1138/ MENKES/PB/VIII/2005 Tentang
Penyelenggaraan Kabupaten / Kota Sehat;
5. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahunn 2006 tentang Tata cara
penyerahan Urusan Pemerintahan kabupaten / Kota kepada Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang Pelatihan
 Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/ Kelurahan;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pembentukan Pokjanal Operasional Posyandu;
10. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal
2 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 1529/MENKES/SK/X/2010 tentang
Pedoman pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Desa Desa Siaga Desa ............... dengan susunan
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.

KEDUA : Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga Desa ............... sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri dari :
a. Upaya penanggulangan penyakit dengan pelayanan kesehatan dasar di Pos
Kesehatan Desa.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan kegiatan PHBS
d. Mendorong kegiatan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
e. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan berbasis
masyarakat (UKBM)
f. Penyelenggaraan kegiatan penanganan kegawatdaruratan kesehatan dan
bencana
g. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan sosial masyarakat,
lingkungan pemukiman yang sehat dengan STBM

2. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa Siaga yang

mandiri
3. memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum desa siaga
4. menyusun laporan bulanan dan tahunan
5. melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan Desa siaga

KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Desa Siaga sebagaimana yang dimaksud
 pada dictum PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala Desa

KEEMPAT : Masa Bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga ) tahun sejak
diterbitkannya Surat keputusan ini

KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat keputusan ini
dibebankan pada APB Desa dan sumber lain yang syah dan tidak mengikat

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila nanti di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya

Ditetapkan di : ...............
Pada tanggal : …………
KEPALA DESA ...............

………………………………

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............
NO : …………/………/ 2018
TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA
DESA ............... KECAMATAN TARUMAJAYA
KABUPATEN BEKASI PERIODE 2018 - 2020
 SUSUNAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA
Struktur Nama Personil Jabatan di Masyarakat
Penanggungjawab Kepala Desa ...............
Ketua
Sekretaris

Satuan Tugas Terdiri Dari :

1. Satgas Poskesdes/ Yankes
Koordinator : Bidan Desa
Anggota : Kader
kader
2. Satgas Survailans DBD, Campak, TBC, HIV/
AIDS, Gangguan Jiwa dan penanggulangan
penyakit Kader
Koordinator : Kader
Anggota : Kader

3. Satgas PHBS dan KADARZI

Koordinator :
Anggota : Kader
Kader
4. Satgas Pengembangan Posyandu dan UKBM
Koordinator : Kader
Anggota Kader
Kader
5. Satgas Kegawatdaruratan Kesehatan dan
Bencana
Koordinator : kader
Anggota Kader
Kader
6. Satgas PHBS
Koordinator :
Anggota Kader
Kader
7. Satgas Lingkungan Sehat dan STBM
Koordinator : Kader
Anggota Kader

KEPALA DESA ...............

………………………..