PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

KECAMATAN...............
KELURAHAN/DESA.................
..........................alamat.................................

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR :................................

TENTANG

PEMBENTUKAN POKJA DESA SEHAT

DESA ..............KECAMATAN ................ KABUPATEN MINAHASA

KEPALA DESA .........................,

Menimbang :a.Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan Kabupaten

Sehat, perlu dukungan kualitas fisik, sosial, perubahan perilaku
masyarakat melalui peran aktif masyarakat dan Swasta serta
Pemerintah Daerah secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan
berkesinambungan ;

b. Bahwa sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu dukungan

masyarakat dalam bentuk organisasi Forum Komunikasi Desa
Sehat ;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan Camat ...........
tentang pembentukan Forum Komunikasi Desa Sehat
Desa............ ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) ;

3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 24 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
TambahanLembaran Negara Nomor 4438) ;

4. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 Nomor
1138/Menkes/PB/VII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten Sehat ;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Minahasa..............................

tentang Susunan organisasi dan Tata Kerja Kecamatan
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Forum Komunikasi Desa Sehat Desa

..................Kecamatan........Kabupaten Minahasa, dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

KEDUA : Tugas Forum Komunikasi Desa Sehat sebagaimana dimaksud

dalam Diktum PERTAMA adalah :

a. Menyelengarakan Kebijakan Kabupaten Sehat di Tingkat

Desa sesuai dengan kewenangan ;
b. Merumuskan dan menyelengarakan tatanan dan indicator
yang dipilih untuk Kabupaten Sehat di Tingkat Desa ;
c. Membina pelaksanaan tatanan yang dipilih di Tingkat Desa
sesuai kewenangan ;
d. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas
sektor, pihak swasta dan LSM/organisasi non pemerintah
sesuai dengan kewenangan dan ketentuan yang berlaku ;

KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusanini

dibebankan pada sumber pendapatan yang sah berupa partisipasi
Pemerintah, pihak swasta dan masyarakat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ............

Pada tanggal : ............ 2014

KEPALA DESA .............................,

....... nama ............

Tembusan, Disampaikandenganhormatkepada :

1. Ketua Tim Pembina KabupatenSehat

2. Ketua Forum KabupatenSehat
3. Ketua Forum Komunikasi Kelurahan/Desa Sehat
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ...................

NOMOR : ............. TAHUN 2015

TANGGAL : ......................2015

TENTANG : PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT

SUSUNAN PENGURUS

Pelindung/Penasehat : 1. KepalaDesa .................

2. Ketua Tim Penggerak PKK Desa ..................
Ketua : ....................
Sekretaris : ....................
Bendahara : ...................
BIDANG-BIDANG :
1. Bidang Kawasan Pemukiman Sarana dan Prasarana Umum
Koordinator : ............
Anggota : ............
2. Bidang Kawasan Hutan Sehat
Koordinator : ............
Anggota : ............
3. Bidang Pariwisata Sehat
Koordinator : ............
Anggota : ............
4. Bidang Ketahanan Pangan dan Gizi
Koordinator : ............
Anggota : ............
5. Bidang Kehidupan Masyarakat Sehat yang Mandiri
Koordinator : ............
Anggota : ............
6. Bidang Kehidupan Sosial yang Sehat
Koordinator : ............
Anggota : ............
7. Bidang Kawasan Pertambangan Sehat.
Koordinator : ............
Anggota : ............
8. Bidang Industri dan Perkantoran Sehat..
Koordinator : ............
Anggota : ............
9. Bidang Sarana Lalu Lintas Tertib dan Pelayanan Transportasi..
Koordinator : ............
Anggota : ............

KEPALA DESA .............................,

....... nama ............