SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA...........................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN BENGKALIS
NO. ........................../ VI / 2012
TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM KESEHATAN MASYARAKAT

DESA SIAGA AKTIF
DESA..............................
KECAMATAN ....................
KABUPATEN.............

KEPALA DESA...............

Menimbang : a. Bahwa Pembangunan kesehatan di arahkan untuk

meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
peningkatan derajat kesehatan masyarakat setinggin
tingginya dapat terwujud
:b. Bahwa keberhasilan pembangunan bidan kesehatan
tidak saja tergantung pada klegiatan kegiatan yang
diselenggarakan pemerintah tetapi juga peran serta
masyarakat .
: c. Bahwa untuk keperluan diatas diperlukan suatu
wadah perwakilan masyarakat yang peduli terhadap
program program kesehatan dan diharapkan dapat
membantukegiatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas yang disebut dengan Forum kesehatan
masyarakat Desa Siaga

Mengingat : 1. Undang Undang no 32 tahun 2004 pasal 13 dan 14

dan Peraturan pemerintah no 38 tahun 2007 tentang
pembagian urusan pemerintah Pusat dan daerah
tentang kesehatan menjadi urusan wajib
kewenangan pemerintah propinsi dan kabupaten /
kota
: 2. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
: 3. Kepmenkes no 1193 tahun 2004 tentang Kebijakan
Promosi Kesehatan
: 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang pembentukan
Desa Siaga
 : 5. SK Mendagri no 140.05/292 tahun 2011 tentang
pembentukan kelompok kerja operasional dan
sekretariat desa dan kelurahan siaga aktif tingkat
Pusat

Memperhatikan : Hasil keputusan Musyawarah Masyarakat Desa (

MMD ) tentang pembentukan Forum Kesehatan
Masyarakat
Desa..........................kecamatan................Kabupaten.
........

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Keputusan Kepala Desa
........................Susunan pengurus Forum Kesehatan
Masyarakat Desa Siaga Aktif, sebagaimana terlampir
dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan masa kerja selama................( ...)
dengan ketentuan akan melaksanakan kegiatan
kegiatan untuk mengembangkanm desa siaga secara
aktif.
: Dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
: Surat Keputusan ini disampaikan kepada masing
masing yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sesuai uraian tugas yang ada dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan :..............
Mengetahui : Pada tanggal :.....................

Kepala Kecamatan................ Kepala Desa ...........................

(...............................) (...................................)
 Lampiran Surat Keputusan Kepala
Desa.......
No.................
Tanggal :................

PENGURUS FORUM KESEHATAN MASYARAKAT DESA SIAGA AKTIF

DESA.......
KECAMATAN..............
KABUPATEN.................

PENASEHAT : CAMAT.....
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA DESA.......

FASILITATOR : KEPALA PUSKESMAS......

BIDAN KOORDINATOR PUSKESMAS....
..........................
.......................
.....................

KETUA :
SEKRETARIS :
BENDAHARA :

KELOMPOK KERJA : ............

SURVEILANCE ...............
............dst
KELOMPOK KERJA :
SURVEY PHBS

KELOMPOK KERJA :
SIAGA BENCANA

KELOMPOK KERJA :
DONOR DARAH

KELOMPOK KERJA :
AMBULANCE DESA

KELOMPOK KERJA :
DANA SEHAT

KELOMPOK KERJA :
DAN LAIN LAIN

KEPALA DESA................

(...................................)