KOHORT PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2022

DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030265 Abd Menika 170/ 170/ 180/ 150/ 150/ 160/ 200/ 160/ 200/ 190/ 171/ 211/
1 Gusmiati 15-08-1966 P Lainnya 60 156 95 HT HT, DM 1 2 1 2 2 2 1 2
08665149 Wahab h 100 100 80 90 90 80 100 100 120 80 112 118
14030271 Abd Menika 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 170/ 140/ 160/ 140/ 140/ 140/ 160/
2 Zainah 31-12-1962 P Lainnya 50 156 96 HT HT 1 2 1 2 2 2 1 2
12620587 Wahab h 100 80 100 80 80 80 90 80 80 80 80 82
14030257 Abd Menika 160/ 160/ 140/ 160/ 140/ 160/ 140/ 160/ 160/ 150/ 174/ 168/
3 Rohani 17-08-1986 P Lainnya 78 160 114 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
08680000 Wahab h 80 80 80 90 80 80 80 80 100 80 99 98
14030250 Lebai Menika 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 160/ 140/ 130/ 140/ 120/ 130/
4 Yuliana 10-07-1980 P Lainnya 72 160 75 HT HT 1 2 1 2 2 2 1 2
07800387 Wahid h 80 80 80 80 80 90 80 80 809 80 80 80
14030241 140/ 140/ 130/ 150/ 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 149/ 156/
5 Supinah 01-07-1936 P Rajimun Lainnya Janda 60 154 94 DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2
07360430 100 80 80 100 80 80 80 80 80 80 72 71
14030247 Abd Menika 150/ 140/ 140/ 150/ 140/ 150/ 140/ 150/ 140/ 140/ 180/
6 Salmiati 07-05-1977 P Lainnya 57 154 78 HT DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2
05773864 Wahab h 90 80 90 90 80 80 90 100 100 80 90
14030246 Abd Menika 150/ 140/ 140/ 150/ 130/ 140/ 140/ 130/ 150/ 160/ 154/ 159/
7 Siti Aminah 06-08-1971 P Petani 51 159 96 DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2
08710001 Wahab h 90 80 80 80 80 80 90 80 80 100 90 79
14030253 Menika 140/ 130/ 140/ 140/ 150/ 140/ 150/ 130/ 140/ 140/ 140/ 140/
8 Nuryati 13-01-1959 P Rajimun Petani 63 157 110 DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2
01591179 h 90 40 80 70 80 80 80 80 90 90 80 80
14030203 Lebai 140/ 170/ 140/ 130/ 140/ 130/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 225/
9 Fatimah 18-07-1959 P Petani Janda 46 156 100 DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2
03160000 Wahid 90 90 80 80 80 40 80 100 90 80 80 113
14030253 Taman Menika 140/ 130/ 120/ 110/ 110/ 130/ 120/ 130/ 120/ 140/ 129/ 130/
10 Aminah 13-05-1972 P Lainnya 57 155 108 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
05720617 Sari h 70 80 70 80 80 80 70 80 80 80 94 80
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030271 Abd Menika 140/ 160/ 150/ 160/ 140/ 150/ 140/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/
11 Rusmiati 31-12-1942 P Lainnya 41 139 79 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
12423997 Wahab h 90 80 80 90 80 90 80 90 80 80 80 80
14030271 Abd Menika 160/ 140/ 140/ 150/ 140/ 150/ 150/ 140/ 150/ 170/ 160/ 172/
12 Rohana 31-07-1960 P Lainnya 60 145 101 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
07601135 Wahab h 90 80 70 80 80 90 90 80 90 100 97 82
14030266 Lebai Menika 140/ 120/ 140/ 120/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 130/
13 Kamisah 31-12-1955 P Lainnya 84 165 98 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
06770000 Wahid h 80 80 80 80 80 80 80 8- 80 80 80 80
14030252 Abd Menika 160/ 130/ 140/ 140/ 140/ 130/ 130/ 160/ 140/ 140/ 151/ 140/
14 Nurhayati 1 12-11-1968 P Lainnya 56 156 89 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
11686838 Wahab h 80 80 80 80 80 80 90 80 80 80 105 80
14030252 150/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 150/ 140/ 150/ 150/ 120/ 130/
15 Aswati 12-04-1967 P Rajimun Lainnya Janda 59 147 81 HT HT 1 2 12 2 2 1 2
04679064 80 80 90 80 80 80 80 80 90 90 80 80
14030261 Lebai Menika 120/ 120/ 130/ 120/ 160/ 130/ 140/ 140/ 140/ 140/ 150/ 161/
16 Nur Aisyah 21-04-1960 P Lainnya 80 155 100 HT 1 1 12 2 2 1 2
04600254 Wahid h 80 80 80 80 100 80 90 80 80 80 80 90
14710555
Menika 110/ 120/ 140/ 130/ 120/ 130/ 140/ 120/ 160/ 140/ 167/ 178/
17 Jumilah 07788006 15-07-1978 P Rajimun Lainnya 77 153 78 HT 1 2 12 2 2 1 2
h 80 80 90 70 80 70 90 80 90 80 91 97
2
14030208 Bantan Menika 140/ 140/ 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
18 Arwin 08-09-1975 L Buruh 70 165 86 HT, DM 3 3 1 2 2 2 1 2
09750002 Tua h 80 90 80 90 100 80 80 80 80 90 80 90
14030245 Bantan Menika 180/ 170/ 180/ 180/ 180/ 170/ 170/ 160/ 160/ 170/ 180/ 180/
19 Bariah 05-05-1966 P Lainnya 63 156 82 HT, PPOK 1 2 1 2 1 2 1 2
05860001 Tua h 90 90 100 100 100 90 90 90 90 90 100 100
14030251 Bantan Menika 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 150/ 150/
20 Salmiah 11-03-1959 P Lainnya 57 153 84 HT, DM 1 2 1 2 2 2 1 2
0390001 Tua h 90 100 100 100 80 90 80 80 90 100 100
14030203 Bantan Menika 160/ 180/ 170/ 170/ 150/ 140/ 140/ 140/ 160/ 180/ 170/
21 Sopian 03-09-1958 L Pns 57 158 84 HT, JANTUNG 1 1 1 2 2 2 1 3
09580158 Tua h 90 100 90 90 100 80 90 90 90 100 90
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030267 Bantan Menika 180/ 170/ 180/ 180/ 180/ 170/ 170/ 170/ 180/ 200/ 180/
22 Roswaida 27-12-1953 P Lainnya 54 152 84 HT, DM 1 3 2 2 2 2 1 3
12534411 Tua h 100 90 100 100 100 90 90 90 100 100 100
Fatimah B. 14030258 Bantan 180/ 170/ 180/ 180/ 180/ 170/ 170/ 170/ 180/ 150/ 180/
23 18-07-1958 P Lainnya Janda 54 153 82 HT 1 1 2 2 2 2 1 2
Tua 07593782 Tua 100 90 100 100 100 90 90 90 100 90 100
14030204 Bantan Menika 140/ 160/ 140/ 170/ 150/ 150/ 150/ 160/ 140/ 170/ 140/
24 Amri Ali 04-02-1955 L Buruh 55 157 85 HT, DM 2 2 2 2 1 2 1 2
02550001 Tua h 90 90 90 90 90 90 90 100 70 90 90
14030241 Abd 140/ 140/ 150/ 130/ 140/ 150/ 130/ 140/ 130/ 150/ 150/
25 Nursiah 1-7-1952 P Petani Janda 59 140 89 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
07525000 Wahab 80 90 80 80 80 80 90 90 80 90 90
Siti 14030267 Abd Menika 140/ 120/ 130/ 140/ 140/ 130/ 140/ 140/ 140/ 130/ 140/
26 27-12-1966 P Lainnya 72 152 84 HT, DM 1 2 1 2 2 2 1 2
Nurkanah 12666852 Wahab h 80 80 80 90 80 80 80 80 80 80 80
Umi 14030249 Menika 180/ 160/ 140/ 150/ 150/ 140/ 170/ 150/ 120/ 140/ 150/
27 19-08-1977 P Rajimun Lainnya 70 162 118 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
Mubayanah 08771823 h 80 80 80 80 100 80 80 90 80 90 80
Eka 14030269 Lebai Menika 140/ 130/ 140/ 130/ 140/ 140/ 130/ 140/ 140/ 130/ 207/
28 29-03-1984 P Lainnya 65 152 76 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
Sasmita 03845729 Wahid h 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 107
14030255 Lebai Menika 140/ 130/ 140/ 120/ 130/ 130/ 130/ 140/ 130/ 130/
29 Latifah 15-04-1964 P Lainnya 60 155 68 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
04642376 Wahid h 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
14030243 Abd 140/ 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 150/ 130/ 150/ 156/
30 Rozana 03-08-1953 P Lainnya Janda 65 149 80 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
08534704 Wahab 80 90 80 80 90 90 80 80 80 97
14030250 Lebai Menika 160/ 140/ 170/ 140/ 150/ 140/ 150/ 180/ 140/ 140/
31 Marmah 10-03-1955 P Lainnya 50 150 96 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
03550437 Wahid h 80 80 80 80 80 80 80 100 80 80
14030271 Lebai Menika 140/ 140/ 130/ 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 150/ 140/
32 Nurlela 1 31-12-1963 P Lainnya 50 152 98 HT 1 2 1 2 2 2 1 2
12634789 Wahid h 80 80 80 80 80 100 80 80 80 80
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030241 Lebai Menika 150/ 130/ 140/ 150/ 140/ 140/ 130/ 140/ 130/ 130/
33 Asmawati 01-02-1970 P Lainnya 55 150 70 HT 1 2 12 2 2 1 2
02706994 Wahid h 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80
14030255 Menika 120/ 130/ 110/ 120/ 120/ 140/ 150/ 140/ 132/ 150/
34 kiplik 15-11-1954 p Rajimun Lainnya 76 154 98 HT 1 2 12 2 2 1 2
11540001 h 70 80 80 70 80 80 90 80 80 82
14030221 Bantan Menika 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
35 Gani 21-05-1957 L Petani 50 150 82 HT, PPOK 3 3 1 2 2 2 1 3
05570001 Tua h 90 100 100 100 80 90 90 90 80 80
14030257 Bantan 190/ 170/ 180/ 180/ 180/ 170/ 170/ 150/ 140/ 140/
36 Isnah 17-08-1958 P Lainnya Janda 54 155 84 HT 1 1 2 2 2 2 1 3
08563728 Tua 100 90 100 100 100 90 90 100 80 80
14030257 Bantan Menika 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 130/ 120/
37 Kazwarni 17-02-1957 P Lainnya 58 153 87 HT, DM 1 1 2 2 2 2 1 3
02570001 Tua h 80 80 80 90 80 80 90 80 80
Pedaga
14030210 Bantan ng / Menika 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/ 150/ 150/
38 Anwar 10-12-1963 P 56 153 85 HTT 1 1 2 2 2 2 1 3
12637129 Tua Wirasw h 90 100 100 100 80 80 90 100 90
asta
14030248 Bantan Menika 150/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/ 160/ 140/
39 Rusnita 08-09-1965 P Pns 52 152 85 HT 1 1 1 2 1 2 1 2
09652170 Tua h 90 100 100 100 80 80 90 80 90
14080441 Bantan Menika 50/9 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 50/9 150/ 150/
40 Erni Hartati 01-04-1972 P Lainnya 53 150 85 HT 1 1 1 2 2 2 1 3
04720008 Tua h 0 100 100 100 80 80 0 100 100
14030101 Bantan Menika HT, DM, 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
41 Ujang 01-01-1955 L Pns 60 157 89 1 1 2 2 2 2 1 3
01550001 Tua h JANTUNG 80 80 80 90 80 90 80 80 80
Ismail B. 14030231 Bantan Menika 50/9 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 50/9 150/ 150/
42 31-12-1945 L Buruh 52 151 85 HT, JANTUNG 2 2 1 2 2 2 1 2
Tua 12455756 Tua h 0 100 100 100 80 80 0 100 100
14030254 Janda/ 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/ 150/ 150/
43 Sutarmi 14-09-1963 P B.Tua Lainnya 50 150 84 HT, JANTUNG 1 1 2 2 1 2 1 3
08630001 Duda 80 100 100 100 80 80 80 100 100
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030206 Bantan Janda/ 160/ 150/ 150/ 160/ 140/ 140/ 160/ 150/ 150/
44 Jumiran 06-12-1978 L Petani 60 155 90 HT 1 2 2 2 1 2 1 3
12780002 Tua Duda 90 100 100 90 80 80 90 100 100
14030249 Taman 140/ 140/ 140/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 140/
45 Bonaton 09-07-1957 P Lainnya Janda 61 160 89 HT 1 2 12 2 2 1 2
07574143 Sari 90 80 90 80 80 80 80 80 80
14030212 Taman Menika 140/ 140/ 150/ 140/ 150/ 140/ 130/ 140/ 140/
46 Suparno 12-12-1959 L PNS 64 160 95 DM, HT DM, HT 1 2 12 2 2 1 2
12590639 Sari h 80 80 80 80 80 80 80 80 80
14030215 Taman Menika 160/ 150/ 140/ 130/ 140/ 150/ 150/ 140/ 140/
47 Misdi 15-12-1965 L Buruh 62 160 85 HT 1 2 12 2 2 1 2
12650783 Sari h 90 89 80 80 80 90 100 80 80
14030224 Taman Menika 160/ 140/ 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 130/
48 Kamarudin 24-11-1939 L Buruh 43 160 78 HT 1 2 12 2 2 1 2
11390436 Sari h 80 80 80 90 90 80 80 80 80
14030271 Menika 150/ 150/ 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 140/ 150/
49 Sutijah 31-12-1954 P Delik Lainnya 55 155 85 HT 1 2 12 2 2 1 2
12544673 h 80 80 80 90 80 80 80 80 90
14030271 Menika 150/ 140/ 130/ 150/ 130/ 140/ 150/ 145/
50 Sutarmi 1 31-12-1960 P Rajimun Lainnya 60 150 89 HT, DM 1 2 12 2 2 1 2
12607530 h 70 80 80 70 80 80 80 80
14030210 Lebai Menika 140/ 130/ 140/ 140/ 140/ 110/ 140/ 140/
51 Jonizar 10-10-1971 L Lainnya 70 154 94 1 2 12 2 2 1 2
10711246 Wahid h 90 80 70 80 80 80 80 80
14030255 Menika 160/ 130/ 140/ 150/ 140/ 140/ 150/ 140/
52 Mutribah 15-08-1972 P Delik Lainnya 82 158 95 1 2 12 2 2 1 2
08725524 h 90 80 80 80 80 90 80 80
14030252 Lebai Menika 120/ 130/ 160/ 170/ 140/ 140/ 140/
53 Asmah 12-06-1961 P Lainnya 65 155 90 HT HT 1 2 12 2 2 1 2
06617578 Wahid h 70 80 100 80 80 80 80
14030245 Taman Menika 120/ 150/ 140/ 140/ 160/ 147/ 163/
54 Nurhayati 15-05-1966 P Lainnya 50 156 86 HT 1 2 12 2 2 1 2
05661168 Sari h 80 90 80 80 100 89 89
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari
Pedaga
14030112
Bantan ng / Menika 150/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 130/
55 H.Jumari 03642232 12-03-1964 L 65 160 92 HT, JANTUNG 1 1 1 2 2 2 1 3
Tua Wirasw h 90 90 80 80 90 80 80
8
asta
14030248 Bantan Menika 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
56 Erlinawati 01-08-1967 P Buruh 55 156 90 HT 1 1 1 2 2 2 1 2
08670001 Tua h 90 90 90 90 90 90
14030214 Bantan Menika 180/ 180/ 180/ 180/ 180/ 180/
57 Syamsir 14-02-1963 L Pns 65 155 90 HT, KATARAK 2 2 1 2 2 2 1 2
02639719 Tua h 90 100 100 90 100 90
14030145 Taman Menika 140/ 130/ 140/ 140/ 130/ 140/
58 Eva Marlina 05-05-1989 P Lainnya 55 154 80 HT 1 2 12 2 2 1 2
05890004 Sari h 80 80 80 80 80 80
Harningsih 14030249 O812760 Menika 140/ 140/ 140/ 138/ 142/
59 9-11-1983 P Rajimun Lainnya 70 155 78 HT HT 1 2 12 2 2 1 2
Lubis 11830001 90109 h 90 90 80 100 100
14030265 Bantan Janda/ 160/ 160/ 160/ 160/ 160/
60 Sokijah 25-10-1955 P Buruh 52 156 87 HT 1 1 2 2 2 2 1 3
10550001 Tua Duda 90 90 90 90 90
14030207 Bantan Menika 140/ 160/ 160/ 160/ 140/
61 Heriyanto 07-10-1978 L Buruh 55 158 85 HT, DM 3 3 2 2 2 2 1 3
10780001 Tua h 90 100 100 100 90
14030267 Bantan Menika 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
62 Heliyani 27-02-1982 P Pns 65 155 92 HT, CA MAMAE 1 1 1 2 2 2 1 2
02820001 Tua h 90 90 90 80 90
14030155 Bantan Menika 150/ 150/ 150/ 150/ 150/
63 Jumiati 15-07-1973 P Lainnya 60 155 88 HT, ASTMA 1 1 2 2 2 2 1 2
07730001 Tua h 90 90 90 90 90
14030213 Bantan Menika 170/ 170/ 170/ 170/
64 Kotamin 13-03-1962 L Petani 60 160 90 HT 2 2 1 2 1 2 1 3
03620001 Tua h 90 90 90 90
14030242 Bantan Menika 140/ 140/ 140/ 140/
65 Siti Saripah 02-06-1976 P Lainnya 62 157 86 HT 1 1 1 2 1 2 1 2
06766287 Tua h 80 80 80 80
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14031057 Bantan 160/ 160/ 160/ 160/

66 Yusnita 17-12-1992 P Lainnya Janda 67 160 81 HT 1 2 1 1 1 2 1 2
12760001 Tua 90 90 90 90
14100557 Bantan Menika 180/ 180/ 180/ 180/
67 Masnidar 17-08-1975 P Lainnya 67 156 86 HT 1 2 1 1 1 2 1 2
08750001 Tua h 90 90 90 90
14030258 Menika 140/ 140/ 153/ 160/
68 susanti 18-07-1980 p Rajimun Lainnya 68 158 89 HT 1 2 12 2 2 1 2
07800990 h 90 90 90 80
14030258 Taman Menika 140/ 140/ 140/ 140/
69 Suryani 18-02-1972 p Lainnya 73 159 95 HT 1 2 12 2 2 1 2
02720640 Sari h 90 80 80 80
14030221 Menika 160/ 150/ 150/ 140/
70 Nurani 21-11-1953 L Rajimun Lainnya 70 160 86 HT 1 2 12 2 2 1 2
11530001 h 100 80 90 90
14030252 Lebai 150/ 150/ 150/ 140/
71 Badariah 12-06-1969 p Lainnya Janda 70 156 95 HT HT 1 2 12 2 2 1 2
06692380 Wahid 90 80 80 80
14030206 Wirasw Menika 170/ 140/ 150/ 150/
72 Auzar 06-09-1976 L Rajimun 110 172 103 HT 1 2 12 2 2 1 2
09763111 asta h 80 80 80 80
14030245 Taman 08527885 Menika 160/ 140/ 140/ 169/
73 Halimah 05-06-1968 p Lainnya 51 159 76 HT,DM, HT 1 2 12 2 2 1 2
06682982 Sari 6596 h 70 90 90 81
14030212 Lebai 08127540 Menika 130/ 150/ 140/ 140/
74 Wiriya 12-08-1980 L Lainnya 67 169 87 HT HT 1 2 12 2 2 1 2
08802384 Wahid 5065 h 80 89 80 80
14030207 Lebai Wirasw Menika STROK 140/ 150/ 140/ 140/
75 Ardi 07-07-1980 L 78 162 88 HT 1 2 12 2 2 1 2
07808084 Wahid asta h E,DM 102 80 80 80
14030244 Abd Menika 150/ 140/ 130/
76 Yusmanidar 15-06-1932 p Lainnya 61 155 88 1 2 1 2 1 2 2 21 1
07746879 Wahab h 80 80 80
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030271 Abd 150/ 149/ 140/

77 Misiyah 21-12-1959 P Lainnya Janda 71 160 106 2 1 2 2 2 2 21 1
12597873 Wahab 80 90 80
14030243 Abd 180/ 150/ 219/
78 Tuginem 03-04-1955 P Lainnya Janda 65 152 96 2 1 2 2 2 2 21 1
04551519 Wahab 100 90 99
14030252 Taman Menika 140/ 154/ 140/
79 Sumiatun 12-10-1971 P Lainnya 60 155 89 2 1 2 2 2 2 21 1
10714449 Sari h 80 121 90
14030271 150/ 142/ 140/
80 Tinah 31-12-1948 P Rajimun Lainnya Janda 48 160 76 2 1 2 2 2 2 21 1
12480001 90 72 80
14030217 Taman Menika 140/ 140/ 170/
81 Raba 17-04-1945 L Lainnya 52 167 83 2 2 2 2 2 2 21 1
04451160 Sari h 80 79 90
14030271 Menika 150/ 140/ 150/
82 Suryati 31-12-1973 P Rajimun Lainnya 62 147 86 2 2 2 2 2 2 2 21 1
12733820 h 80 80 90
Ayun 14030249 08126021 Menika 149/ 140/ 140/
83 09-09-1985 P Rajimun Lainnya 65 146 80 2 2 2 2 2 2 2 21 1
Seftina 09850000 6597 h 94 80 80
Blm
14030212 08132797 144/ 130/ 140/
84 Zainol 12-11-1996 L delik Lainnya menika 60 170 76 1 2 2 2 2 2 2 21 1
11960001 3008 88 80 90
h
Abdul 14030212 Bantan Menika 140/ 140/ 150/
85 12-04-1957 L Pns 55 157 100 HT, DM 1 2 1 1 2 2 1 2
Ma'Ruf 04578700 Tua h 90 80 90
Menika 140/ 140/ 130/
86 Kazuwarni 17-02-1967 P B. Tua Lainnya 60 155 100 2 2
h 80 80 80

14030210 Pasiran/ Wirasw Menika HT, Low vision 150/ 140/ 140/
87 Jumani 10-08-1962 L 69 157 82
08622169 B.Tua asta h ka 2 2 1 1 2 1 1 2 90 80 80
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030269 Menika DM, HT, 150/ 150/

88 Sadita 19-02-1972 P B. Tua Lainnya 61 155 89 1 1 2 2 2 1 1 1
02724670 h Jantung 80 80
14030256 Menika 150/ 150/
89 Mulyani 16-11-1982 P B. Tua Lainnya 56 150 89 HT 1 3 1 1 2 1 1 1
11820302 h 80 80
14030112 Wirasw Menika 150/ 150/
90 Junari 12-03-1964 L B. Tua 61 157 92 HT, Jantung 1 2 1 1 1 2 1 1
03642328 asta h 90 90
14030260 Menika 150/ 150/
91 Salfiah 20-08-1980 P B.Tua Lainnya 55 150 85 HT 1 1 2 1 2 1 1 2
08805528 h 80 80
14030202 150/
92 sanep 07-02-1976 L Rajimun Lainnya Duda 52 160 79 10 4.2 12 2 2 2 21 1 150/9
07767440 90
14030225 Menika 150/
93 ruslan 25-07-1966 L Rajimun Petani 64 160 73 2 12 2 2 2 21 2 167/1
07660001 h 90
14030213 Taman menika 160/
94 suparman 13-03-1951 L Lainnya 75 160 98 2 12 2 2 2 21 2 183/1
03515537 Sari h 90
14030271 Taman 08136550 menika 125/
95 Nurfah 31-12-1971 P Lainnya 59 157 95 12 2 2 2 21 2 143/8
12710003 Sari 1629 h 74
14030244 Lebai menika 140/
96 Idayati 04-05-1969 P Lainnya 53 142 97 2 12 2 2 2 21 2 142/8
05698691 Wahid h 80
14030247 Abd 08535509 Menika 130/
97 susiana 07-10-1980 P Lainnya 70 149 98 2 12 2 2 2 21 2 140/7
10803179 Wahab 3124 h 80
14030241 Abd 08238413 Menika 140/
98 Lilis sumitri 01-09-1990 p lainnya 59 149 77 2 2 12 2 2 2 21 2 140/8
09900608 Wahab 3723 h 89
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

Ardi 14030212 08526575 Wirasw Menika 150/

99 12-06-1981 L Rajimun 85 165 82 2 12 2 2 2 21 2 140/8
sumanto 06810002 1388 asta h 80
14030242 Lebai 08136569 Menika 140/
100 Susianti 02-12-1981 P PNS 60 155 90 2 2 12 2 2 2 21 2 142/1
12814429 Wahid 3279 h 90
14030247 Taman 08228619 Menika 140/
101 soliha 07-10-1975 P Lainnya 72 151 101 2 2 12 2 2 2 21 2 147/9
10759305 Sari 5365 h 90
Rudi 14030115 Lebai 08137292 Menika 150/
102 15'02-1974 P Lainnya 70 165 90 2 1 2 2 2 21 2 140/8
haryanto 02743586 Wahid 2929 h 100
14030257 Lebai Tdk menika 140/
103 Supiah 17-04-1938 P 37 152 65 2 12 2 2 2 21 2 157/8
04380002 Wahid bekerja h 90
14030217 Lebai Menika 140/
104 Katni 17-11-1962 L PNS 68 160 92 1 2 12 2 2 2 21 2 152/8
11621891 Wahid h 90
14030242 Lebai Menika 137/
105 Rahimah 02-04-1971 P Lainnya 61 155 87 2 12 2 2 2 21 2 153/9
04717130 Wahid h 83
14030271 Menika 150/
106 Rubiah 31-12-1983 P Delik Lainnya 55 140 86 2 12 2 2 2 21 2 170/1
12830001 h 90
14030201 Imam Menika 140/
107 Irwan 01-07-1967 L Lainnya 56 162 80 2 12 2 2 2 21 2 148/8
07674798 bulqin h 80
14030252 Lebai 175/
108 Rusnah 12-08-1957 P Lainnya Janda 78 156 105 2 12 2 2 2 21 2 165/9
08577135 Wahid 100
14030252 Lebai 08127696 140/
109 Mursyida 12-04-1957 P Lainnya Janda 62 158 86 2 12 2 2 2 21 2 140/8
04574785 Wahid 9726 90
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030247 Taman Menika 140/

110 Rozimah 07-10-1979 P Lainnya 60 153 90 2 2 12 2 2 2 21 2 143/9
10735504 Sari h 80
14030271 Lebai Menika 142/
111 Zuraida 31-12-1966 P Lainnya 45 154 84 2 12 2 2 2 22 2
12660002 Wahid h 79
14051046 Taman 08137189 Menika 165/
112 Nurlela 06-06-1964 P Lainnya 70 160 103 1 12 2 2 2 21 2
06880004 Sari 8508 h 91
14030261 Menika 141/
113 suziana 21-09-1984 P Rajimun Lainnya 64 160 100 1,2 1.2 12 2 2 2 21 2
09840912 h 78
14030245 Abd Menika 152/
114 megawati 05-09-1972 P Lainnya 56 155 96 2 12 2 2 2 21 2
09720004 Wahab h 74
14030261 08228308 Menika 207/
115 Rusti 21-07-1959 P Rajimun Lainnya 60 149 78 1.2 12 2 2 2 21 2
07597375 4654 h 127
14030105 Taman Menika 169/
116 Susarmun 01-05-1966 P Lainnya 63 162 86 12 2 2 2 21 2
663544 Sari h 101
14030217 Tdk Menika 162/
117 M.Amir 17-08-1944 L Rajimun 55 173 80 2 12 2 2 2 21 2
08440066 bekerja h 108
14030240 Menika 160/
118 Riza Umami 06-06-1986 P B. Tua Lainnya 64 155 83 HT 1 1 2 2 2 2 1 2
6864137 h 90
14030216
Menika 140/
119 Nurizan 04775000 16-04-1977 L B.Tua Buruh 51 156 90 HT 3 3 2 1 2 1 1 1
h 90
3
14030224 170/
120 Abdul Munir 24-09-1959 L B. Tua Petani Duda 61 159 98 HT HT 3 3 2 1 2 2 1 1
09590942 90
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

14030167 Menika 152/

121 Rostina 27-11-1972 P B. Tua Lainnya 60 157 94 HT HT 1 1 2 1 1 2 1 1
11720028 h 74
14030271 Menika 207/
122 Nilawati 31-12-1972 P B. Tua Lainnya 60 157 90 HT HT 1 1 2 1 2 1 1 1
12721922 h 127
14030246 Menika 169/
123 Misrati 08-12-1968 P B. Tua Lainnya 60 156 90 HT HT 1 2 1 2 2 2 1 1
12687459 h 101
14030231 Menika 162/
124 Basri 31-12-1963 L B.Tua Buruh 57 156 92 HT HT 3 3 1 2 1 1 1 1
12630028 h 108
14030206 Bantan Menika 160/
125 Azuar 06-08-1959 L Petani 76 162 101 HT 1 2 1 1 1 1 1 2
08598692 Tua h 90
Abd. 14030202 Menika 140/
126 02-06-1956 L B. Tua PNS 50 168 78 HT HT 2 2 1 2 2 1 1 1
Wahab 06564760 h 90
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari
 DESA : BANTAN TUA SASARAN : 770
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

JENIS KELAMIN

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
NIK 10).G3 PENGLIHATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16). Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari
 KOHORT PENDERITA DIABETES MELITUS TAHUN 2022
DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

140302650 01-17- Abdul Lainny Menik

1 Gusmiati 8665149 1959 P Wahab a ah 69 146 95 DM, HT 1 1 1 2 2 2 1 2 283 126 140 200 215 192 120 192 197 220 200

2 Siti 140302671 01-12- P Abdul Lainny Menik 69 152 100 DM, HT 1 2 1 2 2 2 1 2 421 350 400 300 337 259 300 337 337 350 300
Nurkanah 2666852 1950 Wahab a ah

3 Ponimah 140302410 31-12- P Rajimun Lainny Menik 41 148 75 DM 1 2 1 2 2 2 1 2 238 250 200 215 190 200 215 200 200 198 190
7487521 1965 a ah

140302080 08-09- Lebai Menik

4 Arwin 9750002 1975 L Wahid Buruh ah 65 160 82 DM 1 1 2 1 1 2 1 3 212 220 212 252 247 202 222 202 300 250 200

5 Eka Azila 141005660 26-06- P Abdul Lainny Menik 59 156 87 DM 1 1 1 1 1 2 1 2 376 276 276 247 276 379 276 322 200 189
6860001 1986 Wahab a ah

6 Abdul 140302020 31-12- P Taman PNS Menik 47 165 70 DM DM 1 2 1 2 2 2 1 2 408 300 250 350 315 300 200 300 250
Wahab 6654760 1964 Sari ah

140302121 10-11- Taman Menik

7 Suparno 2590639 1938 P Sari PNS ah 64 160 86 DM, HT DM, HT 2 2 1 2 2 2 1 2 369 259 215 250 250 247 215 248 300

8 Aminah 140302420 31-12- L Taman Buruh Menik 58 165 96 DM 3 2 1 2 2 2 1 2 407 350 300 250 217 300 200 240 250
6610784 1948 Sari ah

9 Danuri 140302250 08-02- P Taman Buruh Menik 66 165 80 DM 1 2 1 2 2 2 1 2 345 250 267 300 235 220 306 265 300
2902502 Sari ah

140302590 31-12- Lainny Menik

10 Sadita 1 2724677 1955 P delik a ah 88 155 119 DM, HT DM 1 2 1 2 2 2 1 2 253 198 200 200 220 217 343 300 300
 DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

11 Amri Ali 140302040 04-02- P Lebai Buruh Menik 56 155 86 DM,HT 1 1 1 2 1 2 1 3 GDP
2550001 1955 Wahid ah 220 212 252 247 202 202 245 201
141

12 Ujang 140301010 01-01- L Lebai PNS Menik 60 157 89 DM 3 3 2 2 2 2 1 2 247 202 252 247 276 266 230 220
1550001 1955 Wahid ah

140302600 Abdul Lainny Menik

13 Safridayati 22720001 31-12- P Wahab a ah 56 148 90 DM 1 2 1 2 2 2 1 2 335 250 269 325 350 250 300

140302440 15-06- Abdul Menik

14 Yusmanidar 7746879 1932 P Wahab Petani ah 60 155 87 HT DM 1 2 1 2 2 2 1 2 372 267 300 315 199 200 248

15 Sutarmi 140302711 07-01- P Rajimun Lainny Menik 60 150 96 HT, DM 2 2 1 2 2 2 1 2 449 350 479 471 199 300 390
2607530 1966 a ah

140302520 31-12-
16 Aswati 4679064 1974 P Rajimun Petani Janda 65 157 94 DM 2 2 1 2 2 2 1 2 281 200 215 215 200 245

Intan 140302501 13-01- Lebai Lainny Menik

17 Sumiati 2967853 1963 P Wahid a ah 65 150 90 DM 2 2 1 2 2 2 1 2 365 350 379 202 273 367

18 Nursiah 140302410 12-12- L Abdul Lainny Janda 60 152 99 HT DM 1 2 1 2 2 2 1 2 222 200 192 276 167 176
7525000 1953 Wahab a

140302531 18-07- Lainny

19 Suparti 2728852 1975 P Rajimun a Janda 50 153 78 DM DM 1 2 1 2 2 2 1 2 250 198 200 202 190 200

Fatimah 140302610 21-03- Lebai Lainny

20 Zaharah 3450004 1945 P Wahid a Janda 56 155 86 DM 1 1 2 2 2 2 1 3 276 247 276 276 200 200

21 Asnah 140302540 17-09- P Lebai Petani Janda 57 154 87 DM DM 1 2 1 2 2 2 1 2 206 215 276 260 256
7645772 1961 Wahid
 DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

22 Syamsir 140302140 14-02- L Rajimun PNS Menik 65 162 95 DM,HT 1 2 2 2 1 2 1 2 252 252 230 200
2639719 1963 ah

23 Zuraida 140302670 27-03- P Abdul Lainny Menik 56 152 89 DM,HT 1 2 2 2 1 2 1 2 202 202 200 200
3685087 1968 Wahab a ah

24 Latifah 15-04- lebai Menika

14030255046 P Lainnya 61 161 96 DM 1 2 2 2 2 2 1 1 347 300 250
1964 wahid h

25 Abdul Ma'Ruf 1403021204 12-04- L Bantan PNS

Menika
55 157 100 HT, DM 1 2 1 1 2 2 1 2 240
GDP DGP
578700 1957 Tua h 196 129

26 Norlela 140510460 06-06- P Taman 08137189508Lainny Menik 74 160 101 DM 1 2 2 2 2 2 1 2 510 272
6880004 1964 Sari a ah

140302521 12-10- Lainny Menik

27 Murseha 0734658 1973 P delik a ah 48 140 80 DM DM 1 2 2 2 2 2 1 2 441 400

140302710 31-07- Lainny Menik

28 Juria wati 7756820 1975 P delik a ah 70 159 86 DM 1 2 2 2 2 2 1 2 258 210

29 Norlis 140302460 06-05- P Lebai PNS Janda 48 155 68 DM DM 1 2 2 2 2 2 1 2 214 200

5661912 1966 Wahid

140302480 08-06- Lebai Lainny Menik

30 Puspayana 6691465 1969 P Wahid a ah 39 158 72 DM 1 2 2 2 2 2 1 2 400 340

31 Sadita 1403026902 19-02- Lainny Menika DM, HT,

P B. Tua 61 155 89 1 1 2 2 2 1 1 1 265 265
724670 1972 a h Jantung

32 Nurita 1403026311 23-11- Lainny Menika

L B. Tua 56 157 88 DM 1 1 2 1 1 2 1 2 201 201
730001 1973 a h
 DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

33 Eka Sasmita 1403026903 29-03- P B.Tua Lainny Menika

68 152 90 DM 1 2 1 1 2 2 1 2 223 223
845729 1984 a h

34 Roswaida 1403026712 27-12- Menika

P B. Tua Petani 58 159 70 DM, HT 1 1 2 1 1 2 1 1 245 245
534411 1953 h
140302571 17-11- Lebai Lainny
35 Azrah 1580001 1958 P Wahid a Janda 55 157 103 DM 1 2 2 2 2 2 1 2 239

140302610 21-09- Lainny Menik

36 Suziana 9840912 1984 P Rajimun a ah 64 160 100 DM,HT DM,HT 1 2 2 2 2 2 1 2 213

37 Yusmaniar 1403027112 31-12- Lainny Menika

P B.Tua 65 165 83 DM 1 2 1 1 2 1 1 1 250
654754 1965 a h

38 Kazwarni 1403025702 17-02- Bantan Lainny Menika

P 58 153 87 HT, DM 1 1 2 2 2 2 1 3 256
570001 1957 Tua a h
 DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari
 DESA : BANTAN TUA Sasaran : 51
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT

TANGGAL LAHIR
4).STROKE 5).ASTMA

JENIS KELAMIN

TERPAPAR ASAP ROKOK

PERKAWINAN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

NO.TELP/HP
6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

ALAMAT

LEMAK/MINYAK > 5
5).KANKER

STATUS
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI
10).G3 PENGLIHATAN
NIK

SEPTEMBER

NOVEMBER
A 7).ASTMA

DESEMBER
11). G3 PENDENGARAN

FEBRUARI
Sdm/HARI
8).HIPER

OKTOBER
AGUSTUS
& SAYUR
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).

JUNI
15).PENY.LAINNYA 16).

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari
 2023
Januari
 2023
Januari

GDP
272
 2023
Januari

589
 2023
Januari

GDP
192
 KOHORT PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2022
DESA :BANTAN TUA
KONTROL BULANAN
NO NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT PONSEL
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
40
41
42
43
44
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
NOV DEC
 KOHORT PENDERITA OBESITAS TAHUN 2022
DESA : BANTAN TUA
KONTROL BULANAN
NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT PONSEL
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
1 ROHANI 1403020701080002 ABD WAHAB 30.47
2 NURAISYAH 1403026104600254 LEBAI WAHID 32.05 32.88 33.3 31.26 32.88
3 NURYATI 1403025301591179 RAJIMUN 32.89
4 ROHANA 1403027107601135 ABD WAHAB 30.68
5 KAMISAH 1403026606770000 LEBAI WAHID 35.42
6 NURSIAH 1403024107525000 LEBAI WAHID 30,10
7 FATIMAH 1403020303160000 LEBAI WAHID 33.72
8 SITI NURKANAH 1403026712666852 ABD WAHAB 31.16 32.89
9 JUMILAH 1471055077880062 RAJIMUN 31.23 30.36 32.89 30.36 30.82

10 BADARIAH 1403025206692380 LEBAI WAHID 31.11

11 SRI ERLINAWATI 1403026810970001 ABD WAHAB 33.25
12 DEVI MULYANI 1403026408974994 ABD WAHAB 160.00 35.16
13 KIPLIK 1403025511540001 RAJIMUN 32.89 32.05 32.74 32.06 32.05
14 ZAINAH 1403027112620587 ABD WAHAB
15 SADITA 1403025902724677 DELIK
16 MISMULYANTI 1403025609760648 ABD WAHAB
17 GUSMIATI 1403026508665149 ABD WAHAB
18 YULIANA 1403025007800387 LEBAI WAHID 31.25 30.86 31.25 31.25

19 MUTRIBAH 1403025508725524 DELIK 32.85

20 LINDA 1403027112760010 ABD WAHAB 30.78
21 ELDA DWI PERDANA 1403025202024995 ABD WAHAB 34.38 31.59
22 MIA AUDINA 1403026810970001 ABD WAHAB 32.05 32.05
23 ALFIAN 1403022403869831 ABD WAHAB 30.04
24 Rusnah 1403025208577135 LEBAI WAHID
25 TUGINEM 1403024304551519 RAJIMUN
26 Ambun Suri 1403025008717994 ABD WAHAB
AN
NOV DEC

31,25 30,08

32,05

32,47 32,05
31,59

32,05 32.87
30,30
31,11
K
 KOHORT PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2022
DESA :Bantan Tua
KONTROL BULANAN
NO NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT PONSEL
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV

1 SOERAH 1403024107550003 RAJIMUN 5,6 4 5,1

2 SUPINAH 1403024107360430 RAJIMUN 4,5 4,6 5,7

3 TUSINAH 1403026401690001 RAJIMUN 4,7 4,9

4 NURAISYAH 1403026104600254 LEBAI WAHID 7,1 7,2

5 SALMIATI 1403024705773864 ABD WAHAB 5,1

6 RUSMIATI 1403027112423997 ABD WAHAB 5,6

7 YULIANA 1403025007800387 LEBAI WAHID 5,6 6,7

8 RATIH NOVITA SARI 1403024111890108 RAJIMUN 3,0 5 4,5

10 UMI MUBAYANAH 1403024908771823 RAJIMUN 3,7

11 ZAINAH 1403027112620587 ABD WAHAB 5,4

12 JUMIRAH 1403027112585295 RAJIMUN 4,2

1403026611805296
13 RUZILAWATI RAJIMUN 4,6

14 ROZANA 1403024308534704 ABD WAHAB 8,7

15 ERNAWATI 1403025211738168 TAMAN SARI 4,7

16 NURHAYATI 1403024505661168 TAMAN SARI 8,2

17 GUSMIATI 1403026508665149 ABD WAHAB 4,9

18 SITI AMINAH 1403024608710001 ABD WAHAB 4 4,9

1403025707887378
19 ERMA SURYANI RAJIMUN 4

20 JUMILAH 14710555077880062 RAJIMUN 3,1

21 YULIANA 1403024101901522 TAMAN SARI 5,7

 1403026510916849
22 SAIDATUL AKMAL ABD WAHAB 4

23 SUZIANA 1403026109840912 RAJIMUN 4

24 KIPLIK 1403025511540001 RAJIMUN 5,7 6
25 ASWATI 1403025204679064 RAJIMUN 5,7
26 HAMIDAH 1403025406743112 RAJIMUN 4
27 SANIAR 1403025611786956 LEBAI WAHID 6,2
28 RATNA SARI 1409025412880004 RAJIMUN 4,9
29 Tinah 1403027112480001 RAJIMUN 13,4
30 Rohani 1403025708680002 ABD WAHAB 5,9
31 sulasmi 1403026612658648 RAJIMUN 5,1
32 NURHAYATI 1403025211686838 ABD WAHAB 5,9
33 Sri hartati 1403026008750002 RAJIMUN 5,6
34 Rahimah 1403024204717130 LEBAI WAHID
35 Tuginem 1403024304551519 TAMAN SARI
36 Dewi yana 1472015108730001 LEBAI WAHID
37 Elistiawati 1403025701800001 LEBAI WAHID
38 linda 1403027112760010 ABD WAHAB
39 Harningsih lubis 1403024911830001 RAJIMUN
 DEC

4.4

5,5

6,5

7
 6

8,5
5
5,1
6,1
5,1
6