Lplpo Puskesmas Fuata

*LEMBAR FORM 1
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

UPTD PUSKESMAS FUATA
KECAMATAN SULABESI SELATAN
Jl RAYA WAITAMUA
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN
OBAT, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP), DAN PERBEKALAN ALAT KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS FUATA NAMA PETUGAS PELAPORAN RESKI RIDHAYANTI isi
KECAMATAN SULABESI SELATAN PERIODE PELAPORAN 3 1 0 8 2 0 2 2
KAB/KOTA : KEPULAUAN SULA PERIODE PERMINTAAN 3 1 0 8 2 0 2 2
PROPINSI : MALUKU UTARA
PEMAKAIAN KATEGORI KET. PRODUCT

TOTAL
N N N N N N
P P S P O O O O O O
S S E E E E E I
E E T E N N N N N N
T T C C C C C L H S
S N R K O R
O O A A A A A A T A I
A E S O K M C C C C C C P
K R T K T T T T T H I G B R
N T R E N I A A A A A A A
NAMA OBAT U O A A A A A J I N L A G K KET
O U I D S E A N T T T T T T B
A S T O L L L L L K B - T A E
A M I U D K T A A A A A A R
W A A P O O O O O N A L E C M
N A A M H A L L L L L L I
A K L T G G G G G B A . H P A
A A S I A O O O O O O K
L I I D C S
N N I R N G G G G G G
M 1 1 2 2 2 N S A
U 8 9 0 1 2 N
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

I OBAT FORMULARIUM isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi
1 Adona injeksi Ampul 0 0 0 0 0 ✔️ - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Adona injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Adona Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Adona Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Air untuk injeksi ampul 25 mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Air untuk irigasi larutan infiltrat 1000 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Allopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Allopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 3800 3800 200 0 0 200 3600 2627.692307692 -972.3076923 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-25 TPJ80750 56344 100 Benofarm
10 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 4200 4200 400 0 0 400 3800 5255.384615385 1455.3846154 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-23 211006146 27521 100 Novhapharin
12 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Aminofilin injeksi 24 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Amlodipin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 1900 1900 300 0 0 300 1600 3941.538461538 2341.5384615 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-25 LK01A063 81041 100 Pharma
23 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Amoksisilin kapsul 250 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Amoksisilin kapsul 250 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Ampisilin serbuk injeksi 1000 mg (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Ampisilin serbuk injeksi 250 mg (i.m, i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Ampisilina sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Ampisilina sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Antasida Suspensi komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Antasida Suspensi komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Antasida tablet kunyah, komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Tablet 6900 6900 0 0 6900 6900 0 83755.38461538 83755.384615 - - - √ - - - - - - - - - - Aug-22 Ag2086 62 100 Mersi
36 Antasida tablet kunyah, komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Anti Bakteri DOEN saleb komb : Basitrasin 500 IU/g + polimiksin 10.000 IU/g Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Antianemi tablet salut komb : Ferro sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Antifungi salep komb : Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 Antihemoroid supositoria komb : Bismut subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng oksida 120 mg Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 Antimigren komb : Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
43 Asam asetisalisilat (Asetosal) tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 Asam asetisalisilat (Asetosal) tablet 80 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 Asam Askorbat (vitamin C) tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 Asam Folat 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 Asam mefenamat kapsul 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
51 Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet 1000 1000 300 0 0 300 700 3941.538461538 3241.5384615 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-23 TSJ65650 55478 100 Bernofarm
52 Asam traneksamat 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
53 Asam traneksamat Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Asetil sistein kaps 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 300 300 0 0 0 0 300 0 -300 - - - √ - - - - - - - - - - Oct-23 26304056 496 50 Phapros
59 Asikolovir krim 5 % Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 Asikolovir krim 5 % Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Atorvastatin 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Atorvastatin 20 mg TAblet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Atropin tablet 0,5 mg TAblet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 Benzatin penisilin serbuk injeksi 1,2 juta UI/mL (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
65 Betahistine Mesylate 6 mg Tablet 690 690 0 0 690 690 0 8375.538461538 8375.5384615 - - - √ - - - - - - - - - - Aug-22 A92197 134 30 Mersi
66 Betametason 0,1% krim Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 Bisakodil supositoria 10 mg Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
68 Bisakodil tablet salut 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Bromheksin HCl Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
70 Cefadroksil kapsul 500 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
71 Cefadroksil sirup kering 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Cefadroksil sirup kering 250 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
73 Cefixim 100 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 Cefixim 200 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 Cefixim Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
76 Cefotaksim Serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
77 Cetirizin sirup 5 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 Cetirizin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
79 Cianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL Ampul 100 100 0 0 0 0 100 0 -100 - - - √ - - - - - - - - - - Jul-23 191G021B 1425 100 Lucas Djaja
80 Cianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg Tablet 500 500 300 0 0 0 500 300 -200 - √ - - - - - - - - - - - - May-23 18TE044 53 100 Marin Liza
81 Cimetidine 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Ciprofloxacine 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
83 Ciprofloxacine 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Clindamicine 150 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 Clindamicine 300 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 Clindamisin Gel Gel 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Clindamisin kaps 150 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 Clindamisin kaps 300 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 Cloramfenikol kapsul 250 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 Cloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Cloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Cloramfenikol suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Cloramfenikol tetes mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Cloramfenikol tetes telinga 3 % Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Clorfeniramina mealeat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
96 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet 3000 3000 0 0 0 0 3000 0 -3000 - - - - - √ - - - - - - - - Jul-23 A01356 141 100 Mersi
97 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet 900 900 100 0 0 0 900 100 -800 - - - √ - - - - - - - - - - Jun-23 TPG40247 141 100 Bernofarm
98 Cotrimoksazol forte kombinasi : Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Cotrimoksazol pediatric 120mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 Cotrimoksazol suspensi kombinasi : Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg Botol 69 69 0 0 0 0 69 0 -69 - - - √ - - - - - - - - - - Sep-22 A92406 184000 1 Mersi
101 Deksametason injeksi 5 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103 Deksametason tablet 0,75 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
105 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
106 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
107 Doksisiklin kapsul 100 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
108 Doksisiklin Sirup kering Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109 Domperidon drops 5 mg/5 mL Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 Domperidon tablet 10 mg Tablet 1800 1800 200 0 0 0 1800 200 -1600 - - - - - - √ - - - - - - - Feb-23 B20060 1694 100 PT.Triman
112 Ekstrak belladona tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
113 Epinefrin (adrenalin) injeksi 1 mg/mL (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114 Eritromisin kaplet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
115 Eritromisin kapsul 250 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
116 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 Etakridin larutan 0,1% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
118 Etanol 70% 100 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
119 Etil klorida semprot Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120 Fenol Gliserin 10% tetes telinga Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
121 Furosemid injeksi 10 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
122 Furosemid tablet 40 mg Tablet 2200 2200 0 0 0 0 2200 0 -2200 - - - - √ - - - - - - - - - Jun-24 G00226BJ 94 200 Kimia Farma
123 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL (Jelly doppler) Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
124 Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g Sachet 200 200 200 0 0 0 200 200 0 - - - - - - - - - - - √ - - Jan-24 P01001BB 791 100 RamaEmerald
125 Gentamisin inj Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
126 Gentamisin sulfat salep kulit 0,1% Tube 0 - - - - - -
127 Gentamisin sulfat salep mata 0,3 % Tube 24 24 0 0 0 0 24 0 -24 - - - √ - - - - - - - - - - Oct-22 254015 5315 1 Erla
128 Gentian Violet Larutan 1 % Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
129 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130 Glimepirid tablet 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
131 Glimepirid tablet 2 mg Tablet 2000 2000 0 0 0 0 2000 0 -2000 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-24 H10077101 23823 100 Quantum Labor
132 Glimepirid tablet 3 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
133 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
134 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) @100 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
135 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) @1000 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
136 Glukosa larutan infus 10% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
137 Glukosa larutan infus 5% Botol 12 12 0 0 0 0 12 0 -12 - - - - - √ - - - - - - - - Apr-23 200519 7363 1 Widatra Bhakti
138 Griseofulvin (micronized) tablet 125 mg TAblet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
139 Griseofulvin tablet scored 250 mg TAblet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140 Hidrogen peroksida (H₂O₂) cairan 3% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
141 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg TAblet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
142 Hidrokortison krim 1% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Hidrokortison krim 2,5% Tube 84 84 47 0 0 0 84 47 -37 - - - √ - - - - - - - - - - Nov-22 K82380T 2846 1 Kimia Farma
144 Hiosina butilbromida tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
145 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
146 Ibuprofen sirup 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
147 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
148 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 6000 6000 800 0 0 0 6000 800 -5200 - - - - - - - - - - √ - - - Jul-25 210749134 37312 100 Novapharin
149 Isosorbid Dinitrat tablet 5 mg Tablet 500 500 100 0 0 0 500 100 -400 - - - - - - √ - - - - - - - Sep-22 A2366 1573 100 Yarindo Farma
150 Kalsium glukonat injeksi 100 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
151 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
152 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 7500 7500 600 0 0 0 7500 600 -6900 - - - √ - - - - - - - - - - Jun-24 G91872B 79 100 Kimia Farma
153 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
154 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
156 Ketokonasol krim 2% Tube 125 125 0 0 125 0 125 0 -125 - - - √ - - - - - - - - - - Aug-22 H81686T 2893 25 Kimia Farma
157 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
158 Ketoprofen supositoria 100 mg Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
159 Ketorolak Caps 30 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
160 Ketorolak Caps 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
161 Lansoprazole kaps 30 mg Capsule 800 800 200 0 0 0 800 200 -600 - - - - - - - - - - √ - - - Sep-24 KPK83350 274126 100 Bernofarm
162 Lidokain Injeksi 2% Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
163 Linkomisin kapsul 500 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
164 Lisol, mengandung kresol tersabun 50% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
165 Loperamid 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
166 Loratadin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
167 Loratadin Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
168 Magnesium sulfat injeksi 20% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Magnesium sulfat injeksi 40% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
170 Meloxicam 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
171 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
172 Mercurochrom larutan Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 Metampiron (Antalgin) 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
174 Metformin tablet 500 mg Tablet 700 700 700 0 0 0 700 700 0 - - - - - - - - - - - √ - - Mar-23 NB12578 49280 200 Hexpharm jaya
175 Metformin tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
176 Metformin tablet 850 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
177 Metildopa 250mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
178 Metilergometrin injeksi 0,2 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
179 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
180 Metilprednisolon 4 mg Tablet 7000 7000 1000 0 0 0 7000 1000 -6000 - - - - - - - - - - √ - - - Jul-23 SOQ1G002 95944 100 Quantum Labor
181 Metilprednisolon 8 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
182 Metoklopramid 5 mg/ml injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
183 Metoklopramida tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
184 Metoklopramida drops Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
185 Metoklopramida Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
186 Metronidazol Infus Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
187 Metronidazol larutan infus 5 mg/mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
188 Metronidazol Suppo Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
189 Metronidazol ovula 500 mg Ovula 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
190 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
191 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 1000 1000 0 0 0 0 1000 0 -1000 - - - - - - √ - - - - - - - Feb-24 200204129 3071 100 Novapharin
192 Mikonazol krim 2% Cream 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
193 Mikonazol serbuk 2% Sachet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
194 Mometason furoat 0,1% krim Cream 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
195 Natrium diklofenak 25 mg Tablet 9940 9940 240 0 0 0 9940 240 -9700 - - - - - √ - - - - - - - - Feb-23 36364002 174 50 Phapros
196 Natrium diklofenak 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
197 Natrium diklofenak 50 mg Tablet 2200 2200 250 0 0 0 2200 250 -1950 - - - - - - - - - - √ - - - Jul-23 46365018 16970 50 Phapros
198 Natrium diklofenak 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
199 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 100 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
200 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 500 ml Botol 81 81 2 0 0 81 2 -79 - - - - - √ - - - - - - - - May-25 300613 6840 1 Widatra Bhakti
201 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 500 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
202 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
203 Nistatin Oral Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
204 Nistatin suspensi tetes 100.000 UI/mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
205 Nistatin tablet salut 500.000 UI Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
206 Nistatin tablet vaginal 100.000 UI Tablet 100 100 0 0 0 0 100 0 -100 - - - - - - - - - - √ - - - Jul-24 46372005 103232 100 Phapros
207 Obat Batuk hitam ( O.B.H.) Botol 75 75 25 0 0 0 75 25 -50 - - - - √ - - - - - - - - - Sep-22 H49912 5500 1 Ai Farma
208 Oksitetrasiklin HCl salap kulit 3% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
209 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
210 Oksitosin injeksi 10 UI/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
211 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
212 Omeprazol kapsul 20 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
213 Omeprazol kapsul 20 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
214 Ondansetron Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
215 Ondansetron Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
216 Ondansetron Tab 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
217 Oxygen kaleng Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
218 Papaverin HCL inj Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
219 Papaverin tablet 40 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
220 Paracetamol infus Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 75 75 57 0 0 0 75 57 -18 - - - - - - - - - - √ - - - Jan-24 A29118 522144 1 Afi Farma
222 Paracetamol tablet 500 mg @ 1000 kaleng Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
223 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 4500 4500 800 0 0 0 4500 800 -3700 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-25 JM1057 102797 100 Errita Pharma
224 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
225 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
226 Paracetamol tetes/ drops 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
227 Parasetamol suppositoria Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
228 Parmangat calicus (PK) Pot 20 20 2 0 0 0 20 2 -18 - - - - √ - - - - - - - - - May-23 745011 8712 1 Ciubros Farma
229 pehacain inj Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
230 Perak Sulfadiazin krim 1% Cream 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
231 Phytomenadion (Vitamin K1) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
232 Phytomenadion (Vitamin K1) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
233 Phytomenadion (Vitamin K1) injeksi 2 mg/mL (i.m) Ampul 70 70 60 0 0 0 70 60 -10 - - - - - - - - - - √ - - - Apr-23 46478024 477000 30 Phapros
234 Phytomenadion (Vitamin K1) tablet salut 10 mg Tablet 400 400 100 0 0 0 400 100 -300 - - - - - - - - - √ - - - Sep-23 36381007 105769 100 Phapros
235 Pirantel pamoat sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
236 Pirantel panmoat 125 mg Tablet 900 900 0 0 0 0 900 0 -900 - √ - - - - - - - - - - - - Jun-23 E80949B 361 25 Kimia Farma
237 Pirantel panmoat 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
238 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
239 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg @1000 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
240 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
241 Piroksikam tablet 10 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
242 Piroksikam tablet 20 mg Tablet 1400 1400 0 0 0 0 1400 0 -1400 - - - - √ - - - - - - - - - Mar-23 D807348 156 100 Kimia Farma
243 Piroksikam tablet 20 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
244 Povidon Iodin larutan 100 mg/mL 300 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Prednisolon tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
248 Prokain benzilpenisilin serbul injeksi 3 juta UI/vial (i.m) Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
249 Propanol tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
250 Propylthiouracil (PTU) Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
251 Ranitidin injeksi 25 mg / 2 ml Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
252 Ranitidin Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
253 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
254 Ringer Laktat larutan infus (RL) Botol 86 86 26 0 0 0 86 26 -60 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-25 510905 1788017 1 Widatra Bhakti
255 Rivanol @ 300 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
256 Rivanol @ 100 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
257 Saccarine (pemanis) Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
258 Salbutamol nebules 2,5 mg Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
259 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
260 Salbutamol tablet 4 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
261 Salbutamol Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
262 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% Pot 21 21 5 0 0 0 21 5 -16 - - - √ - - - - - - - - - - Jul-23 4907023 3494 1 Holi Pharma
263 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% Pot 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
264 Salisil bedak 2% Botol 70 70 15 0 0 0 70 15 -55 - - - - - - √ - - - - - - - Aug-24 00631603K 130680 1 Sekawan Far
265 Salisil bedak 2% Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 Simvastatin tablet salut 10 mg Tablet 1700 1700 300 0 0 0 1700 300 -1400 - - - - - - - - - - √ - - - Sep-23 210904334 35136 100 Novapharin
267 Simvastatin tablet salut 20 mg Tablet 1700 1700 300 0 0 0 1700 300 -1400 - - - - - - - - - - √ - - - Jun-23 210606335 67770 100 Novapharin
268 Spironolakton tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
269 Simvastatin Tab 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
270 Sukralfat Suspensi Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
271 Sulfadiazin Salep Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
272 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
273 Tramadol 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
274 Tramadol injeksi 50 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
275 Vitamin B kompleks tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
276 Zink Dispersibel Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
277 Zink Disprsible 20 mg Tablet 200 200 200 0 0 0 200 200 0 - - - - - - - - - - - √ - - Aug-23 H12919J 658 100 Kimia Farma
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
1 Amaropo plus tab@100 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Andalan Pil Kb Tablet 13 13 0 0 0 0 13 0 -13 - - - - - - √ - - - - - - - Jan-25 193005 86249 30 Harsen
3 Anemolat 1 mg Tablet Tablet 800 800 100 0 0 0 800 100 -700 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-23 46137010 41445 100 Phapros
4 Ascorin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Asifit Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Batugin elixir 120 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Batugin 300 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Becefort Tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 800 800 400 0 0 800 400 -400 - - - - - - - - - - √ - - Sep-25 46003130 175353 100 Phapros
9 Bisolvon Nebu Solution Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Talk Salicyl Botol 70 70 15 0 0 0 70 15 -55 - - - - - - p - - - - - - - Aug-24 60631603K 13068 1 Sekawan Far
11 Betadin Kumur Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Bioplasenton gel 15 gram Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Bioron Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Bufacetine Kloramfenikol Salep 2% Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Buscopan Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Buscopan Plus Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Caviplex sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Caviplex Tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Cefad Forte Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Cefad Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Cendo Gentamisin Salep Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Cendo Lyters Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Cendo Xytrol Botol 165 165 0 0 0 0 165 0 -165 - - - - - - √ - - - - - - - Sep-22 0X60309 48400 5 Cendo
24 Cendo FLX Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Cendo Xytrol minidose@10 tube /strip Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Combivent UDV Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Corsona tab 0,5mg @100 Tablet 5100 5100 0 0 0 0 5100 0 -5100 - - - - - - - - - - √ - - - Aug-24 46011001 25346 100 Phapros
28 Curcuma Grow 200 ML Botol 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Curcuma Plus Sirup 100 ML Botol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
30 Curcuma Sirup 200 ml Botol 22 22 17 0 0 0 22 17 -5 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-23 21JO465 4157028 1 Soho Global
31 Curcuma Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Demacolin Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Dextrofen Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Diatabs Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Elkana Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Elkana Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Erlamicetin 1% salep Mata Tube 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Erlamycetin plus tetes mata Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Erlamycetin plus tetes telinga Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Farmalat Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 Farbivent Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 Flucort N Cream Tube 76 76 0 0 0 0 76 0 -76 - - - - - - √ - - - - - - - Mar-23 36021002 205211 1 Phapros
43 Flutamol Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 Forumen Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 Futino Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 H-Booster Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
47 Hemafort tab @ 100 Tablet 200 200 100 0 0 0 200 100 -100 - - - - - - - - - - √ - - - Apr-23 46180003 103885 100 Phapros
48 Hufagrip Hijau Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 Hufagrip Kuning Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 Hufagrip Merah Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
51 Hustab P 8 mg Tablet 5220 5220 400 0 0 0 5220 400 -4820 - - - - - - √ - - - - - - - Apr-23 260293003 2799 300 Phapros
52 Hustab P Sirup Botol 23 23 3 0 0 0 23 3 -20 - - - - √ - - - - - - - - - Sep-22 16028054 11550 1 Phapros
53 Ichtiol salep Pot 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Insto Tetes mata Biru Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Insto tetes mata Hijau Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
56 Inpepsa Suspensi Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Interlac 1 g Sachet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
58 Imbost Tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 Imbost Force Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 Imbost Kids Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Kaotin Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Lacto-B Sachet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Lactor Inj Ampul 24 24 6 0 0 0 24 6 -18 - - - - - - √ - - - - - - - Apr-23 36131001 36242 6 Phapros
64 laxana tab 5 mg Tablet 1000 1000 100 0 0 0 1000 100 -900 - - - - √ - - - - - - - - - Jan-23 90201 467 100 Phapros
65 Livron B-Plex tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 2400 2400 600 0 0 0 2400 600 -1800 - - - - - - - - - - √ - - - Sep-23 46172042 36006 100 Phapros
66 Medittol Handrub Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 Nb Topical Ointment Tube 150 150 20 0 0 0 150 20 -130 - - - - - - √ - - - - - - - Jul-23 26044003 187362 1 Phapros
68 Neurosanbe inj Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Neurosanbe Plus Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
70 Neurosanbe Tab Tablet 800 800 500 0 0 0 800 500 -300 - - - - - - - - - - √ - - - Jun-23 BF2680 252370 100 Sanbe
71 Nistatin 100.000 iu Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Norages Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
73 Nystatin Drop, Kotak @ 10 Botol Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 Ocugard tab @ 30 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 Otophain Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
76 Otolin Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
77 Osteotin Caps @60 Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 Pehavask 10mg tab @ 30 Tablet 1260 1260 360 0 0 0 1260 360 -900 - - - - - - √ - - - - - - - Feb-23 36133001 4792 30 Phapros
79 Pehavral tab @100 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 Phadillon 4 mg tab @100 Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
81 Phaproxin 500mg tab@100 Tablet 3300 3300 0 0 0 0 3300 0 -3300 - - - - - - √ - - - - - - - Oct-22 260076012 225060 100 Phapros
82 Phinev inj @10 Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
83 Propepsa Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Proris Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 Proris Forte Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 Pulmicort Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Pure Kids Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 Sanbe Plex Drop 15 ml, Dus @ 30 Botol Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 Santa-E 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 Scopma Plus Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Scopma Tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Silex Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Stimuno sirup 100 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Sucralfate/ Sukralfat susp 500 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Tensigard @ 30 tab Tablet 240 240 0 0 0 0 240 0 -240 - - - - √ - - - - - - - - - Nov-22 16606002 2316 30 Phapros
96 Teosal tab Tablet 700 700 200 0 0 0 700 200 -500 - - - - - - √ - - - - - - - Mar-22 51D4181 3082 100 Dexamedica
97 Trombo Aspilet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
98 Vagizol Ovula 500mg Suppo 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Zinkid Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 Zink Plus Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Abbocath No 18 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Abbocath No 20 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Abbocath No 22 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Abbocath No 24 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Abbocath No 26 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alkohol Swab PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Blood Lanset PCS 4500 4500 100 0 0 0 4500 100 -4400 - - - - - √ - - - - - - - - Jul-25 13072088 17500 100 Jayamas
8 Cangkang Kapsule No 000 Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Catgut/ Benang Bedah No. 2/0 PCS 141 141 20 0 0 0 141 20 -121 - - - √ - - - - - - - - - - May-24 1904067 6979 24 Kemenkes
17 Catgut/ Benang Bedah No. 3/0 PCS 96 96 16 0 0 0 96 16 -80 - - - √ - - - - - - - - - - May-24 1904067 6979 24 Kemenkes
18 Disposible Syring 0.05 cc PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Disposible Syring 0.5 cc PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
### 20 Disposible Syring 1 cc PCS 800 800 0 0 0 0 800 0 -800 - - - √ - - - - - - - - - - Jun-24 LOT01071988 813 100 Jayamas
21 Disposible Syring 3 cc PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
22 Disposible Syring 5 cc PCS 460 460 60 0 0 0 460 60 -400 - - - √ - - - - - - - - - - Jul-24 19071988 938 100 Jayamas
23 Disposible Syring 10 cc PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Elastic Verband Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Farmycetin Sulfate PCS 90 90 10 0 0 0 90 10 -80 - - - - √ - - - - - - - - - Jan-23 0054PO 11000 10 DARYA
28 Folley Catheter No 16 PCS 39 39 0 0 0 0 39 0 -39 - - - - - √ - - - - - - - - Oct-24 - 14456 1 AXION
29 Folley Catheter No 18 PCS 18 18 0 0 0 0 18 0 -18 - - - - - √ - - - - - - - - Oct-24 - 14456 1 AXION
30 Folley Catheter No 19 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Handscoen Steryl No 6 Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Handscoen Steryl No 7 Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Handscoen Steryl No 7.5 Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Handscoen Steryl No 8 Pasang 150 150 80 0 0 0 150 80 -70 - - - - √ - - - - - - - - - Oct-24 58009471 3630 1 INTISUMBER
35 Handscoen Non Steryl UK. SS Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Handscoen Non Steryl UK. S Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Handscoen Non Steryl UK. M Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Handscoen Non Steryl UK. L Pasang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Infusion Set Child PCS 184 184 8 0 0 0 184 8 -176 - - - - √ - - - - - - - - - Jul-25 3082088 11497 1 Jayamas
40 Infusion Set Adult PCS 14 14 14 0 0 0 14 14 0 - - - - - - - - - - - √ - - Aug-26 20092188 18992 1 Jayamas
41 Leukopast Roll 2,5 cm x 5,5 cm Roll 25 25 6 0 0 0 25 6 -19 - - - - √ - - - - - - - - - Jan-23 909146089 15521 1 Medical
42 Leukopast Roll 7,5 cm x 5,5 cm Roll 42 42 4 0 0 0 42 4 -38 - - - - √ - - - - - - - - - Jan-23 90914609 47828 1 Medical
43 IV Catheter No 20 G PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 Kapas Pembalut 5 gram Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
53 Kapas Pembalut 500 gram Roll 19 19 2 0 0 0 19 2 -17 - - - - √ - - - - - - - - - Nov-24 23121988 34100 1 Jayamas
54 Kapas Kompres 40/40 Steril Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Kapas Pembalut hidrofil 3 cm Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 Kasa Roll 40 x 40 cm Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 Kasa Steryl Hidrofil 16 X 16 cm PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Masker N95 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Masker Surgical Earloop Lembar 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Masker Surgical Headloop Lembar 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 Needle Heacting no 11 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
65 Needle Heacting no 14 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
66 Silk No 2/0 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 Silk No 3/0 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
68 Slide Object Glass @ 72 Pcs PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Surgical Blade/ Bisturi No 10 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Surgical Blade/ Bisturi No 12 D PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 Surgical Blade/ Bisturi No 15 C PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
81 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 Long PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 4 Long PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 Stik EASY TOUCH Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Stik EASY TOUCH Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 Stik EASY TOUCH Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 Stik EASY TOUCH HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 Stik Nesco Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Stik Nesco Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Stik Nesco Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Stik Nesco HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Stik Autocheck Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Stik Autocheck Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
96 Stik Autocheck Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
97 Stik Autocheck HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
98 Stik Urinalysis Verty 3 Parameter PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Stik Kehamilan Sensitif PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 Sputum Pot Plastik Pot 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
101 Plastik Klip Obat 8x5 cm @ 1000 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102 Plastik Klip Besar @ 1000 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103 Plester Hepafix Roll 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Pot Salep 5 gram PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
108 Pot salep 100 gram PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109 Pot salep 150 gram PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 Perkamen Kertas Puyer PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 Perkamen Kertas Puyer Press PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
112 Tissu Roll Roll 75 75 24 0 0 0 75 24 -51 - - - - - - √ - - - - - - - Aug-24 006303K 61991 1 Indogrosir
113 Tissu Lembar PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114 Tensocrepe 7.5 cm x 4.5 cm Roll 40 40 22 0 0 0 40 22 -18 - - - - √ - - - - - - - - - Apr-24 3190418 84534 1 TrassAnugrah
115 Umbical Cord Klem Steryl Nylon PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
116 Unit Easy Touch Unit 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 Unit Autocheck Unit 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
118 Unit Nesco Unit 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
119 Urine Bag PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120 Wing Needle No 23 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
121 Wing Needle No 25 PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV OBAT PROGRAM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. MALARIA 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kotak/ 3x8 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Antimalaria komb. (kombipak) : artesunat 50 mg + amodiakuin 200 mg (ACT)
tab
2 Antimalaria komb. : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Antimalaria komb. : artemisin + piperaquin (Arterakin) Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Antimalaria komb. : Sulfadoksin 500 mg + Pirimetamin 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Kuinin (kina) tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Kuinin (kina) tablet 222 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Kuinin injeksi 25% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Primakuin tablet 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Chloroquin 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 DHP : Dihydroartemisin 40 mg + piperaquine phosphate 320 mg Tablet 90 90 0 0 0 0 90 0 -90 - - - - - - - - - - - - - √ May-23 210502 - 9 mersi kategori baru
13 Stik Rapid Pemeriksaan Malaria Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Tabung Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B FILARIASIS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dietilkarbamazin tablet 100 mg (DEC) Tablet 24000 24000 0 0 0 0 24000 0 -24000 - - - - - - - - - - - - - √ Oct-22 P17282 - 1000 Eisai kategori baru
2 Albendazole 400 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Albendazole 800 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Albendazole Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C DIARE 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anti diare tablet komb : kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Atapulgit tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g Sachet 290 290 20 0 0 0 290 20 -270 - - - - √ - - - - - - - - - Apr-23 E80947B 791 200 Kimia Farma
4 Zink sirup 10 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Zink tablet dispersi 20 mg Tablet 450 450 200 0 0 0 450 200 -250 - √ - - - - - - - - - - - - Jun-24 4649037 658 100 Phapros
D KECACINGAN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mebendazol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Pirantel pamoat suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pirantel pamoat tablet scored 125 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pirantel pamoat tablet scored 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KUSTA 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapson tablet scored 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klofazimin, micronized kapsul 100 mg Kapsul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rifampisin kapsul 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Obat Kusta MB dewasa Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Obat Kusta MB anak Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Obat Kusta PB dewasa Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Kusta PB anak Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F PMS/ IMS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat kombipak : Cefixime 400 mg + Azithromycin 1000 mg Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Azitromisin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Flukonazol 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Flukonazol 150 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Sefiksim kapsul 100 mg Kapsul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kapas lidi aplikator steril Batang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Larutan sterilisasi Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
G TB PARU 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Etambutol HCl 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Etambutol HCl 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Isoniasida (INH) 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Isoniasida (INH) 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pirazinamid tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OAT KDT/FDC 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori I Paket 4 4 1 0 0 0 4 1 -3 - - - - - - - - - - - - - √ Jun-24 F11948J - - Kimia Farma
8 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori II Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Obat Anti Tuberculosis untuk anak Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OAT Kombipak 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak II Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak III Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Obat Anti Tuberculosis untuk anak Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Obat Anti Tuberculosis sisipan Paket 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NON OAT 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Pot Dahak Pot 84 0 84 12 0 0 0 84 12 -72 - - - - - - - - - - - - - √ Jun-24 6190602 - 1 Ekomed medicalkategori baru
15 Kaca Sediaan Pcs 72 0 72 2 0 0 0 72 2 -70 - - - - - - - - - - - - - √ - - - 1 Jayamas kategori baru
16 Masker Surgical Program TB Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Makser N95 Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Reagen Zn Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
H GIZI 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak Kapsul 50 50 50 0 50 50 0 - - - - - - - - - - - - - √ Nov-23 K03316W - 1 Kimia Farma kategori baru
2 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak Kapsul 250 250 250 0 250 250 0 - - - - - - - - - - - - - √ Dec-23 LO3425W - 1 Kimia Farma kategori baru
3 Mineral Mix Sachet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Taburia serbuk Sachet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Tablet tambah darah Kombinasi Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Iodine test Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Biskuit Bayi Box 1000 1000 100 0 0 0 1000 100 -900 - - - - - - - - - - - - - √ Jun-23 C0123 - 21 Sepanjang pangankategori baru
8 Biskuit Ibu Hamil Box 1200 1200 60 0 0 0 1200 60 -1140 - - - - - - - - - - - - - √ Jun-24 220624AGC2 - 7 Agel Langgeng kategori baru
I HORMON TIROID & ANTITIROID 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Levotiroksin 100 mcg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
J HIV/AIDS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid Test HIV Kit Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rapid HIV Kat. 1 Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rapid HIV Kat. 2 Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Rapid HIV K.3 Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 TLE @ 60 tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 TLD @ 30 tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K KIA/KB 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Vitamin A 100.000 UI Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
3 Vitamin A 200.000 UI Capsule 20 0 20 0 0 0 0 20 0 -20 - - - - - - - - - - - - - √ Sep-23 L03425W - 1 Kimia Farma kategori baru
N KEJIWAAN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Alprazolam 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Amitripilin tablet salut 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Fluoksetin kaps 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Flufenazin inj 25 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Haloperidol tablet 0,5 mg Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Haloperidol tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Klorpromazin injeksi 5 mg/mL (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Klorpromazin tablet salut 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Risperidon 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Risperidon 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Triheksifenidil tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M IMUNISASI 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Hepatitis B Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 DPT-HB-HIB Pentabio Vial 33 33 5 0 0 0 33 5 -28 - - - - - - - - - - - - - √ Jul-23 5041721 - 1 PT Bio Farma kategori baru
3 Inaktif Polio Vaccine Vial 23 10 33 5 0 0 0 33 5 -28 - - - - - - - - - - - - - √ 1-May 2100221 - 1 PT Bio Farma kategori baru
4 Polio Oral Vial 1 20 21 5 0 0 0 21 5 -16 - - - - - - - - - - - - - √ Feb-24 2050527 - 1 PT Bio Farma kategori baru
5 Jerap TD/ TT Vial 0 20 20 5 0 0 0 20 5 -15 - - - - - - - - - - - - - √ Jul-24 412121 - 1 PT Bio Farma kategori baru
6 Jerap DT Vial 20 10 30 0 0 0 0 30 0 -30 - - - - - - - - - - - - - √ Feb-23 400819 - 1 PT Bio Farma kategori baru
7 BCG Vial 10 0 10 5 0 0 0 10 5 -5 - - - - - - - - - - - - - √ Mar-23 0371G028 - 1 PT Bio Farma kategori baru
8 Campak Vial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
9 MR Vial 13 40 53 40 0 0 0 53 40 -13 - - - - - - - - - - - - - √ Apr-24 012W139 - 1 PT Bio Farma kategori baru
10 HPV Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 JE Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 PCV Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 PCV MDV Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BMHP VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Pelarut MR Aqua Pro Injeksi Vial 13 40 53 40 0 0 0 53 40 -13 - - - - - - - - - - - - - √ Apr-24 012W139 - 1 PT Bio Farma kategori baru
15 Pelarut BCG Nacl 0.9 % 1 ml Vial 10 0 10 5 0 0 0 10 5 -5 - - - - - - - - - - - - - √ Mar-23 0371G028 - 1 PT Bio Farma kategori baru
16 Pelarut Campak Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Pelarut JE Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 ADS 0.05 cc Pcs 89 400 489 350 0 0 489 350 -139 - - - - - - - - - - - - - √ - - - - -
19 ADS 0.5 cc Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 ADS 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Alkohol Swab Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Safety Box 2.5 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Safety Box 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Dropper Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBAT VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Paracetamol 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
O HEPATITIS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid HBSAG PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Vaksin HBIG Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P SIPILIS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid Sipilis Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Q DBD 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid DBD 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
V NARKOTIKA, PSIKOTOPIKA & ZAT ADIKTIF 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diazepam tablet Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Diazepam Injeksi Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Phenobarbital Tab 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Phenobarbital Tab 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Phenobarbital Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Alprazolam 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Kalium Permanganat Pot 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Dextrometrophan Tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Dextrometrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Amitriptilin 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VI COVID 19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A Vaksin Covid-19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sinovac Single Dose Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sinovac MDV 2 Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Sinovac MDV 10 Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Astrazenaca Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pfizer vaksin Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Moderna Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Janssen Vial 42 42 0 0 0 0 42 0 -42 - - - - - - - - - - - - - √ May-23 XE423 - 1 johnson
8 Sinopharm Vial 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B BMHP Covid-19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ADS 0.3 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 ADS 0.5 cc Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 ADS 3 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 ADS 1 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alkohol 1 liter Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alkohol Swab Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Antiseptik 500 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 ANTISEPTIK GEL @ 5 LITER Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Antiseptik Gel @450 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 APD Level III set Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Boots Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Coverall (Hazmat) Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Desinfektan Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Faceshield Kacamata Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Faceshield Plastik Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Google Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 GOWN Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Hand sanitizer Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Handscone On L Paang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Handscone On M Paang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Handscone Steril no 7 Paang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Handscone Steril no 8 Paang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Handscoone Non Steryl UK M Paang 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Masker Ear Loop Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Masker Head Loop Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Masker N95 Box 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Meditol Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 Nurse Cap Head Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Pelarut Pfizer Aqua Pro Injeksi 10 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Rapid test Bioeasy @ 25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Rapid Test Lungene @ 25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Rapid Test Wonflo @25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Safety Box 2.5 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Safety Box 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Sarung Boots Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Set Imunisasi Vaksinasi Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Sprayyer 15 liter Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Sprayyer 8 liter Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Tabung EDTA Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Termometer Infrared unit 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C OBAT Covid-19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Amaropo Tab Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Azitromicin 500 mg Capsule 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Favipiravir 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Ivermacetin 12 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Molnupiravir 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 N-Acetylsistein Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Osteltamivir 75 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Paracetamol 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Remdesivir 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Vitamin Bcom Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Vitamin C 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Zinc Plus Tablet 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VII REAGENSIA UJI 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Asam klorida 0.1 N Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Asam Sulfosalisilat 20 % Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Larutan Anisol Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Larutan EDTA 10% 250 ml Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Larutan Etanol Asam / Asam alkohol 100 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Larutan Eter Alkohol 100 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Larutan Giemsa stain 500 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Larutan Karbol fuchsin 100 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Larutan KOH 0,1 N 100 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Larutan Metilen biru 100 mL Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Larutan Turk Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Metanol 1L Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Oil emersi Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Reagens Method Ziehl Neelsen Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Serum anti golongan darah Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VIII BAHAN UNTUK GIGI 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bahan Tumpatan Sementara larutan dan serbuk (Dentorit) set 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Bisturi (surgical blade) no.11 & 12 pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Cotton Roll Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Dappen Glass pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 EDTA gel (EDTA trisisidio 24%) Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Etching gel Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Eugenol cairan Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Formokresol Cairan pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 G-Bond Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Guttae Percha 15-40 mm pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Guttae Percha 45-80 mm Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Jarum jahit (bedah) no.15/16 pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Jarum Sitoject 30G 0,3 x 16 inch pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Kalsium Hidroksida bubuk dan pasta Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Komposit resin set (A2,A3) Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Lidokain injeksi 2% (HCL) + Epinefrin 1 : 80.000 injeksi 2 ml Ampul 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 OCO (Tooth Cleansing Tincture) pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Paper point 15 - 40 mm pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Paper point 45 - 80 mm Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Pasta devitalisasi (non Arsen) pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Pasta pengisi saluran akar (Mummifying pasta) pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Spongostan dentol pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Silver amalgam serbuk botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Spongostan dentol Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 IV Catheter No. 18 G pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Surgical ginggival pack pasta pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Temporary Stopping Fletcher serbuk dan cairan Pcs 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Trikresol formalin Botol 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS 40
UMUM 256
GRATIS 0
TOTAL 296
TOTAL PENGKAJIAN RESEP 7778
TOTAL COPY RESEP 0
TOTAL R/ YANG DILAYANI 7778
*lembar Form 1 laporan utama
*lembar Form 2 Laporan Tambahan
*pada kolom tulisan isi, pelapor mengisi manual SANANA
NAN 19 AGUSTUS 2022
*pada kolom tanpa tertulis isi, telah dihitung rumus sebaiknya tidak diubah MENGETAHUI,
P KEPALA UPTD
UPTD PUSKESMAS FUATA PENANGGUNG JAWAB FARMASI
KEC. SULABESI SELATAN UPTD PUSKESMAS FUATA
IKBAL SOAMOLE, Amd.Kep RESKI RIDHAYANTI, S.Farm

NIP/ NA ,197508172005011018 NIP/ NRP 2860505390
*LEMBAR FORM 2
Jl RAYA WAIRAMUA
UPTD PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS FUATA NAMA PETUGAS PELAPORAN RESKI RIDHAYANTI
KECAMATAN : SULABESI SELATAN PERIODE PELAPORAN 3 1 0 8 2 0 2 0 0 2
KAB/KOTA : KEPULAUAN SULA PERIODE PERMINTAAN 0 1 0 9 2 0 2 0 0 2

TOTAL
N N N N N N
P P S P O O O O O O
S S E E E E E I
E E T E N N N N N N
T T C C C C C L H S
S N R K O R
L I I D C S
M 1 1 2 2 2 N S A
U 8 9 0 1 2 N
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

I OBAT FORMULARIUM isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi
1 Cianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL Ampul 200 200 2 0 0 2 198 26.27692308 -171.7230769 - - - √ - - - - - - - - - Jul-23 191G020 1425 100 Lucas Djaja
2 Metronidazole tablet 500 mg Tablet 900 900 100 0 0 100 800 1313.846154 513.8461538 - - - - √ - - - - - - - - - Aug-23 190805129 310 100 Novapharin
3 Nistatin tablet vaginal 100.000 UI Tablet 70 70 10 0 0 10 60 131.3846154 71.38461538 - - - - √ - - - - - - - - - Sep-22 16372026 747 100 Phapros
4 Piroksikam tablet 20 mg Tablet 3800 3800 400 0 0 400 3400 5255.384615 1855.384615 - - - - √ - - - - - - - - - Mar-23 D80727B 156 100 Kimia Farma
5 Glimepirid tablet 2 mg Tablet 2600 2600 300 0 0 300 2300 3941.538462 1641.538462 - - - - - √ - - - - - - - - Sep-23 193488J 320 50 Kimia Farma
6 Clopidogrel 75 mg Tablet 240 240 0 0 0 0 240 0 -240 - - - - - - - - - - √ - - - Sep-24 46809024 249106 30 Phapros
7 Chlorpheniramine Maleat Tab 4mg Tablet 2900 2900 1000 0 0 1000 1900 13138.46154 11238.46154 - - - √ - - - - - - - - - - 22-Sep 180936152 28 100 Novapharin
8 Metoclopramide hcl tab 10mg Tablet 1200 1200 0 0 0 0 1200 0 -1200 - - - √ - - - - - - - - - - Aug-23 181957B 99 100 Kimia Farma
9 Tablet Tambah Darah@30 Tablet 2300 2300 1600 0 0 1600 700 21021.53846 20321.53846 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-24 46818146 74514 100 Phapros
10 Ranitidin injeksi 50 mg / 2 ml Ampul 81 81 3 0 0 3 78 39.41538462 -38.58461538 - - - - - - - - - - √ - - - Oct-24 12450 122051 100 Bernofarm
11 Alkohol botol 19 19 5 0 0 5 14 65.69230769 51.69230769 - - - - - √ - - - - - - - - Jul-24 5082088 35750 1 jayamas
12 Lysol botol 12 12 4 0 0 4 8 52.55384615 44.55384615 - - - - - √ - - - - - - - - Aug-23 3092088 52190 1 jayamas
13
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
43 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
47 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
48 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Corsona tab 0,5mg @100 Tablet 1500 1500 600 600 900 7883.076923 6983.076923 - - - - √ - - - - - - - - - Nov-22 26011004 204 100 Phapros
2 Pehavask 5mg tab @30 Tablet 7720 7720 360 360 7360 4729.846154 -2630.153846 - - - - - - √ - - - - - - - Feb-23 36132001 359 30 Phapros
3 Pehacain injeksi Ampul 160 160 0 0 160 0 -160 - - - - √ - - - - - - - - - Apr-23 26052021 3113 20 Phapros
4 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Masker earloop Box 40 0 40 9 0 0 9 31 9 -22 - - - √ - - - - - - - - - - Aug-26 8.3728E+13 - 10 -
2 Plastik klip Obat Pcs 1600 1600 300 0 0 300 1300 300 -1000 √ - - - - - - - - - - - - - - - - 100 -
3 Perkamen Kertas Puyer Press pcs 3400 3400 400 0 0 400 3000 400 -2600 - - - - - - √ - - - - - - - - - - 1 -
4 Kasa steril kotak 227 227 12 0 0 12 215 12 -203 - - - √ - - - - - - - - - - juni-24 1071988 - 16 jayamas
5 Autochek colesterol kotak 10 10 2 0 0 2 8 2 -6 - - - - √ - - - - - - - - - desember-22 21144070 - 25 megapratama
6 Autochek Glucosa kotak 10 10 2 0 0 2 8 2 -6 - - - - √ - - - - - - - - - juli-23 21277070 - 50 megapratama
7 Umbical Cord Klem pcs 50 50 0 0 0 0 50 0 -50 - - - √ - - - - - - - - - - juli-2023 7081888 - 50 jayamas
8 Abbocath 24 kotak 32 32 2 0 0 2 30 2 -28 - √ - - - - - - - - - - - - juni-26 11210602 - 50 safelock
9 Abbocath 22 kotak 89 89 7 0 0 7 82 7 -75 - √ - - - - - - - - - - - juni-26 11210601 - 50 safelock
10 Abbocath 18 kotak 45 45 3 0 0 3 42 3 -39 - √ - - - - - - - - - - - - agustus-26 11210808 - 50 safelock
11 Abbocath 20 kotak 43 43 5 0 5 10 33 5 -28 - √ - - - - - - - - - - - - Sep-26 11210910 - 50 safelock
12 Safety Box kotak 5 0 5 0 0 0 0 5 0 -5 - - - - - √ - - - - - - - - - - - 25 jayamas
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBAT PROGRAM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 malaria ag.PLDH/HRP2 PCS 50 50 11 0 0 11 39 144.5230769 105.5230769 - - - - - - - - - - - - - √ Jul-23 75H1421S - 25 Obelis SA
2 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI, SANANA,
ANA 19 AGUSTUS 20 2022
KEPALA UPTD
*lembar Form 1 laporan utama UPTD PUSKESMAS FUATA UPTD PUSKESMAS FUATA
*lembar Form 2 Laporan Tambahan KEC. SULABESI SELATAN PENANGGUNG JAWAB FARMASI
*pada kolom tulisan isi, pelapor mengisi manual
*pada kolom tanpa tertulis isi, telah dihitung rumus sebaiknya tidak diubah
IKBAL SOAMOLE, Amd.Kep RESKI RIDHAYANTI,S.Farm
NIP,197508172005011018 NRPK,28.6.0605390
RESKI RIDHAYANTI, S.Farm

NRPK 28.6.0505390
_____________________________________
NIP/ NA ...............................................................
*LEMBAR FORM 1
Jl. RAYA WAITAMUA

UPTD PUSKESMAS : UPTD FUATA NAMA PETUGAS PELAPORA RESKI RIDHAYANTI S.Farm
KECAMATAN : SULABESI SELATAN PERIODE PELAPORAN 3 0 0 9 2 0 2 2
KAB/KOTA : KEPULAUAN SULA PERIODE PERMINTAAN 3 0 0 9 2 0 2 2

TOTAL
N N N N N N
P P S P O O O O O O
S S E E E E E I
E E T E N N N N N N
T T C C C C C L H S
S N R K O R
L I I D C S
M 1 1 2 2 2 N S A
U 8 9 0 1 2 N
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+ 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

I OBAT FORMULARIUM isi isi isi isi 9=10
1 Adona injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 ✔️ - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Adona injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Adona Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Adona Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Air untuk injeksi ampul 25 mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Air untuk irigasi larutan infiltrat 1000 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Allopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Allopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 3600 3600 100 100 3500 1313.85 -2186 - - - - - - - - - - √ - - - 45870 TPJ80750 56344 100 Benofarm
10 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 3800 3800 300 300 3500 3941.54 441.54 - - - - - - - - - - √ - - - 45200 211006146 27521 100 Novhapharin
12 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Aminofilin injeksi 24 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Amlodipin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 1600 1600 400 400 1200 5255.38 4055.4 - - - - - - - - - - √ - - - 45931 LK01A063 81041 100 Pharma
23 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Amoksisilin kapsul 250 mg
e
Capsul
25 Amoksisilin kapsul 250 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
26 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Ampisilin serbuk injeksi 1000 mg (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Ampisilin serbuk injeksi 250 mg (i.m, i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Ampisilina sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Ampisilina sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Antasida Suspensi komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Antasida Suspensi komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Antasida tablet kunyah, komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - √ - - - - - - - - - - 44774 Ag2086 62 100 Mersi
36 Antasida tablet kunyah, komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Anti Bakteri DOEN saleb komb : Basitrasin 500 IU/g + polimiksin 10.000 IU/g Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Antianemi tablet salut komb : Ferro sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Antifungi salep komb : Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Antihemoroid supositoria komb : Bismut subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 Suppo
Seng oksida 120 mg
42 Antimigren komb : Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
43 Asam asetisalisilat (Asetosal) tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 Asam asetisalisilat (Asetosal) tablet 80 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 Asam Askorbat (vitamin C) tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 Asam Folat 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 Asam mefenamat kapsul 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - 0 - - -
51 Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet 700 700 100 100 600 1313.85 713.85 - - - - - - - - - - √ - - - 45139 TSJ65650 55478 100 Bernofarm
52 Asam traneksamat 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
53 Asam traneksamat Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Asetil sistein kaps 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 300 300 0 300 0 -300 - - - √ - - - - - - - - - - 45200 26304056 496 50 Phapros
59 Asikolovir krim 5 % Tube 0 10 10 10 10 0 131.385 131.38 - - - - - - - - - - - p - - Apr-25 1021 - 1 -
60 Asikolovir krim 5 % Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Atorvastatin 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Atorvastatin 20 mg TAblet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Atropin tablet 0,5 mg TAblet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 Benzatin penisilin serbuk injeksi 1,2 juta UI/mL (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
65 Betahistine Mesylate 6 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
66 Betametason 0,1% krim Tube 25 25 25 25 0 328.462 328.46 - - - - - - - - - - - p - - Mar-24 020619W - 1 Kimia Farma
67 Bisakodil supositoria 10 mg Suppo 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
68 Bisakodil tablet salut 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Bromheksin HCl Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
70 Cefadroksil kapsul 500 mg
e
71 Cefadroksil sirup kering 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Cefadroksil sirup kering 250 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
73 Cefixim 100 mg
e
Capsul
74 Cefixim 200 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
75 Cefixim Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
76 Cefotaksim Serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
77 Cetirizin sirup 5 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 Cetirizin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
79 Cianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL Ampul 100 100 0 100 0 -100 - - - √ - - - - - - - - - - 45108 191G021B 1425 100 Lucas Djaja
80 Cianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg Tablet 200 200 200 200 0 2627.69 2627.7 - √ - - - - - - - - - - - - 45047 18TE044 53 100 Marin Liza
81 Cimetidine 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Ciprofloxacine 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
83 Ciprofloxacine 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Clindamicine 150 mg
e
Capsul
85 Clindamicine 300 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
86 Clindamisin Gel Gel 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Clindamisin kaps 150 mg
e
Capsul
88 Clindamisin kaps 300 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
Capsul
89 Cloramfenikol kapsul 250 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
90 Cloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Cloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Cloramfenikol suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Cloramfenikol tetes mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Cloramfenikol tetes telinga 3 % Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Clorfeniramina mealeat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
96 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet 3000 3000 0 3000 0 -3000 - - - - - √ - - - - - - - - 45108 A01356 141 100 Mersi
97 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet 800 800 0 800 0 -800 - - - √ - - - - - - - - - - 45078 TPG40247 141 100 Bernofarm
98 Cotrimoksazol forte kombinasi : Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Cotrimoksazol pediatric 120mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 Cotrimoksazol suspensi kombinasi : Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg Botol 69 69 3 3 66 39.4154 -26.58 - - - √ - - - - - - - - - - 44805 A92406 184000 1 Mersi
101 Deksametason injeksi 5 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103 Deksametason tablet 0,75 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
105 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
106 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
107 Doksisiklin kapsul 100 mg
e
108 Doksisiklin Sirup kering Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109 Domperidon drops 5 mg/5 mL Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 Domperidon tablet 10 mg Tablet 1600 1600 200 200 1400 2627.69 1227.7 - - - - - - √ - - - - - - - 44958 B20060 1694 100 PT.Triman
112 Ekstrak belladona tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
113 Epinefrin (adrenalin) injeksi 1 mg/mL (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114 Eritromisin kaplet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
115 Eritromisin kapsul 250 mg
e
116 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 Etakridin larutan 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
118 Etanol 70% 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
119 Etil klorida semprot Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120 Fenol Gliserin 10% tetes telinga Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
121 Furosemid injeksi 10 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
122 Furosemid tablet 40 mg Tablet 2200 2200 0 2200 0 -2200 - - - - √ - - - - - - - - - 45444 G00226BJ 94 200 Kimia Farma
123 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL (Jelly doppler) Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
124 Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anhSachet 200 200 200 200 0 2627.69 2627.7 - - - - - - - - - - - √ - - 45292 P01001BB 791 100 RamaEmerald
125 Gentamisin inj Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
126 Gentamisin sulfat salep kulit 0,1% Tube 10 10 10 10 0 131.385 131.38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 p 0 - Feb-26 820331W - 1 Kimia Farma
127 Gentamisin sulfat salep mata 0,3 % Tube 24 24 24 24 0 291.323 291.32 - - - √ - - - - - - - - - - 44835 254015 5315 1 Erla
128 Gentian Violet Larutan 1 % Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
129 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130 Glimepirid tablet 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
131 Glimepirid tablet 2 mg Tablet 2000 2000 0 2000 0 -2000 - - - - - - - - - - √ - - - 45505 H10077101 23823 100 Quantum Labor
132 Glimepirid tablet 3 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
133 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
134 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) @100 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
135 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) @1000 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
136 Glukosa larutan infus 10% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
137 Glukosa larutan infus 5% Botol 12 12 2 2 10 26.2769 16.277 - - - - - √ - - - - - - - - 45017 200519 7363 1 Widatra Bhakti
138 Griseofulvin (micronized) tablet 125 mg TAblet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
139 Griseofulvin tablet scored 250 mg TAblet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140 Hidrogen peroksida (H₂O₂) cairan 3% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
141 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg TAblet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
142 Hidrokortison krim 1% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Hidrokortison krim 2,5% Tube 37 37 15 15 22 197.077 175.08 - - - √ - - - - - - - - - - 44866 K82380T 2846 1 Kimia Farma
144 Hiosina butilbromida tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
145 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
146 Ibuprofen sirup 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
147 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
148 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 5200 5200 650 650 4550 8540 3990 - - - - - - - - - - √ - - - 45839 210749134 37312 100 Novapharin
149 Isosorbid Dinitrat tablet 5 mg Tablet 400 400 0 400 0 -400 - - - - - - √ - - - - - - - 44805 A2366 1573 100 Yarindo Farma
150 Kalsium glukonat injeksi 100 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
151 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
152 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 6900 6900 0 6900 0 -6900 - - - √ - - - - - - - - - - 45444 G91872B 79 100 Kimia Farma
153 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
154 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
156 Ketokonasol krim 2% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
157 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
158 Ketoprofen supositoria 100 mg Suppo 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
159 Ketorolak Caps 30 mg
e
160 Ketorolak Caps 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 600 600 400 400 200 5255.38 5055.4 - - - - - - - - - - √ - - - 45536 KPK83350 274126 100 Bernofarm
161 Lansoprazole kaps 30 mg
e
162 Lidokain Injeksi 2% Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
163 Linkomisin kapsul 500 mg
e
164 Lisol, mengandung kresol tersabun 50% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
165 Loperamid 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
166 Loratadin tablet 10 mg Tablet 100 100 100 100 0 1313.85 1313.8 - - - - - - - - - - - p - - - - - 100 Pharmaceutical
167 Loratadin Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
168 Magnesium sulfat injeksi 20% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Magnesium sulfat injeksi 40% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
170 Meloxicam 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
171 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
172 Mercurochrom larutan Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 Metampiron (Antalgin) 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
174 Metformin tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
175 Metformin tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
176 Metformin tablet 850 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
177 Metildopa 250mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
178 Metilergometrin injeksi 0,2 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
179 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
180 Metilprednisolon 4 mg Tablet 6000 6000 500 500 5500 6569.23 1069.2 - - - - - - - - - - √ - - - 45108 SOQ1G002 95944 100 Quantum Labor
181 Metilprednisolon 8 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
182 Metoklopramid 5 mg/ml injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
183 Metoklopramida tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
184 Metoklopramida drops Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
185 Metoklopramida Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
186 Metronidazol Infus Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
187 Metronidazol larutan infus 5 mg/mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
188 Metronidazol Suppo Suppo 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
189 Metronidazol ovula 500 mg Ovula 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
190 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
191 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 1000 1000 0 1000 0 -1000 - - - - - - √ - - - - - - - 45323 200204129 3071 100 Novapharin
192 Mikonazol krim 2% Cream 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
193 Mikonazol serbuk 2% Sachet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
194 Mometason furoat 0,1% krim Cream 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
195 Natrium diklofenak 25 mg Tablet 9700 9700 1950 1950 7750 25620 17870 - - - - - √ - - - - - - - - 44958 36364002 174 50 Phapros
196 Natrium diklofenak 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
197 Natrium diklofenak 50 mg Tablet 1950 1950 500 500 1450 6569.23 5119.2 - - - - - - - - - - √ - - - 45108 46365018 16970 50 Phapros
198 Natrium diklofenak 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - 0 - - - - - - - -
199 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
200 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 500 ml Botol 79 79 6 6 73 78.8308 5.8308 - - - - - √ - - - - - - - - 45778 300613 6840 1 Widatra Bhakti
201 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 500 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
202 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
203 Nistatin Oral Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
204 Nistatin suspensi tetes 100.000 UI/mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
205 Nistatin tablet salut 500.000 UI Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
206 Nistatin tablet vaginal 100.000 UI Tablet 100 100 0 100 0 -100 - - - - - - - - - - √ - - - 45474 46372005 103232 100 Phapros
207 Obat Batuk hitam ( O.B.H.) Botol 50 50 50 50 0 606.923 606.92 - - - - √ - - - - - - - - - 44805 H49912 5500 1 Ai Farma
208 Oksitetrasiklin HCl salap kulit 3% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
209 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
210 Oksitosin injeksi 10 UI/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
211 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul
212 Omeprazol kapsul 20 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
Capsul
213 Omeprazol kapsul 20 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
214 Ondansetron Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
215 Ondansetron Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
216 Ondansetron Tab 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
217 Oxygen kaleng Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
218 Papaverin HCL inj Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
219 Papaverin tablet 40 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
220 Paracetamol infus Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 18 18 18 18 0 236.492 236.49 - - - - - - - - - - √ - - - 45292 A29118 522144 1 Afi Farma
222 Paracetamol tablet 500 mg @ 1000 kaleng Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - 0 - - - 0 0 0 0 0
223 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 3700 3700 600 600 3100 7883.08 4783.1 - - - - - - - - - - √ - - - 45931 JM1057 102797 100 Errita Pharma
224 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
225 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
226 Paracetamol tetes/ drops 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
227 Parasetamol suppositoria Suppo 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
228 Parmangat calicus (PK) Pot 18 18 0 18 0 -18 - - - - √ - - - - - - - - - 45047 745011 8712 1 Ciubros Farma
229 pehacain inj Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
230 Perak Sulfadiazin krim 1% Cream 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
231 Phytomenadion (Vitamin K1) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
232 Phytomenadion (Vitamin K1) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
233 Phytomenadion (Vitamin K1) injeksi 2 mg/mL (i.m) Ampul 60 60 0 60 0 -60 - - - - - - - - - - √ - - - 45017 46478024 477000 30 Phapros
234 Phytomenadion (Vitamin K1) tablet salut 10 mg Tablet 300 300 0 300 0 -300 - 0 - - - - - - - - √ - - - 45170 36381007 105769 100 Phapros
235 Pirantel pamoat sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
236 Pirantel panmoat 125 mg Tablet 900 900 0 900 0 -900 - √ - - - - - - - - - - - - 45078 E80949B 361 25 Kimia Farma
237 Pirantel panmoat 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
238 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
239 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg @1000 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
240 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
241 Piroksikam tablet 10 mg
e
242 Piroksikam tablet 20 mg Tablet 1400 1400 0 1400 0 -1400 - - - - √ - - - - - - - - - 44986 D807348 156 100 Kimia Farma
Capsul
243 Piroksikam tablet 20 mg 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
244 Povidon Iodin larutan 100 mg/mL 300 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Prednisolon tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
248 Prokain benzilpenisilin serbul injeksi 3 juta UI/vial (i.m) Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
249 Propanol tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
250 Propylthiouracil (PTU) Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
251 Ranitidin injeksi 25 mg / 2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
252 Ranitidin Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
253 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
254 Ringer Laktat larutan infus (RL) Botol 60 60 26 26 34 341.6 307.6 - - - - - - - - - - √ - - - 45870 510905 1788017 1 Widatra Bhakti
255 Rivanol @ 300 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
256 Rivanol @ 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
257 Saccarine (pemanis) Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
258 Salbutamol nebules 2,5 mg Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
259 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
260 Salbutamol tablet 4 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
261 Salbutamol Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
262 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% Pot 16 16 4 4 12 52.5538 40.554 - - - √ - - - - - - - - - - 45108 4907023 3494 1 Holi Pharma
263 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% Pot 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
264 Salisil bedak 2% Botol 55 55 9 9 46 118.246 72.246 - - - - - - √ - - - - - - - 45505 00631603K 130680 1 Sekawan Far
265 Salisil bedak 2% Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 Simvastatin tablet salut 10 mg Tablet 1400 1400 200 200 1200 2627.69 1427.7 - - - - - - - - - - √ - - - 45170 210904334 35136 100 Novapharin
267 Simvastatin tablet salut 20 mg Tablet 1400 1400 400 400 1000 5255.38 4255.4 - - - - - - - - - - √ - - - 45078 210606335 67770 100 Novapharin
268 Spironolakton tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
269 Simvastatin tab 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
270 Sukralfat Suspensi Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
271 Sulfadiazin Salep Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
272 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
273 Tramadol 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
274 Tramadol injeksi 50 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
275 Vitamin B kompleks tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
276 Zink Dispersibel Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
277 Zink Disprsible 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
1 Amaropo plus tab@100 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Andalan Pil Kb Tablet 13 13 0 13 0 -13 - - - - - - √ - - - - - - - 45658 193005 86249 30 Harsen
3 Anemolat 1 mg Tablet Tablet 700 700 100 100 600 1313.85 713.85 - - - - - - - - - - √ - - - 45139 46137010 41445 100 Phapros
4 Ascorin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Asifit
e
6 Batugin elixir 120 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Batugin 300 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Becefort Tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 400 400 300 300 100 3941.54 3841.5 - - - - - - - - - - √ - - 0 45901 46003130 175353 100 Phapros
9 Bisolvon Nebu Solution Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Talk Salicyl Botol 55 55 9 9 46 118.246 72.246 - - - - - - p - - - - - - - 45505 60631603K 13068 1 Sekawan Far
11 Betadin Kumur Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Bioplasenton gel 15 gram Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Bioron Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Bufacetine Kloramfenikol Salep 2% Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Buscopan Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Buscopan Plus Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Caviplex sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Caviplex Tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Cefad Forte Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Cefad Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Cendo Gentamisin Salep Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Cendo Lyters Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Cendo Xytrol Botol 165 165 165 165 0 2002.85 2002.8 - - - - - - √ - - - - - - - 44805 0X60309 48400 5 Cendo
24 Cendo FLX Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Cendo Xytrol minidose@10 tube /strip Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Combivent UDV Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Corsona tab 0,5mg @100 Tablet 5100 5100 0 5100 0 -5100 - - - - - - - - - - √ - - - 45505 46011001 25346 100 Phapros
28 Curcuma Grow 200 ML Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Curcuma Plus Sirup 100 ML Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
30 Curcuma Sirup 200 ml Botol 5 5 5 5 0 65.6923 65.692 - - - - - - - - - - √ - - - 45200 21JO465 4157028 1 Soho Global
31 Curcuma Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Demacolin Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Dextrofen Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Diatabs Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Elkana Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Elkana Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Erlamicetin 1% salep Mata Tube 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Erlamycetin plus tetes mata Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Erlamycetin plus tetes telinga Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Farmalat Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 Farbivent Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 Flucort N Cream Tube 76 76 20 20 56 262.769 206.77 - - - - - - √ - - - - - - - 44986 36021002 205211 1 Phapros
43 Flutamol Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 Forumen Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 Futino
e
46 H-Booster Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
47 Hemafort tab @ 100 Tablet 100 100 100 100 0 1313.85 1313.8 - - - - - - - - - - √ - - - 45017 46180003 103885 100 Phapros
48 Hufagrip Hijau Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 Hufagrip Kuning Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 Hufagrip Merah Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
51 Hustab P 8 mg Tablet 4820 4820 400 400 4420 5255.38 835.38 - - - - - - √ - - - - - - - 45017 260293003 2799 300 Phapros
52 Hustab P Sirup Botol 20 20 20 20 0 242.769 242.77 - - - - √ - - - - - - - - - 44805 16028054 11550 1 Phapros
53 Ichtiol salep Pot 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Insto Tetes mata Biru Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Insto tetes mata Hijau Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
56 Inpepsa Suspensi Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Interlac 1 g Sachet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
58 Imbost Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 Imbost Force Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 Imbost Kids Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Kaotin Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Lacto-B Sachet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Lactor Inj Ampul 18 18 8 8 10 105.108 95.108 - - - - - - √ - - - - - - - 45017 36131001 36242 6 Phapros
64 laxana tab 5 mg Tablet 900 900 100 100 800 1313.85 513.85 - - - - √ - - - - - - - - - 44927 90201 467 100 Phapros
65 Livron B-Plex tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 1800 1800 200 200 1600 2627.69 1027.7 - - - - - - - - - - √ - - - 45170 46172042 36006 100 Phapros
66 Medittol Handrub Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 Nb Topical Ointment Tube 130 130 10 10 120 131.385 11.385 - - - - - - √ - - - - - - - 45108 26044003 187362 1 Phapros
68 Neurosanbe inj Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Neurosanbe Plus Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
70 Neurosanbe Tab Tablet 300 300 300 300 0 3941.54 3941.5 - - - - - - - - - - √ - - - 45078 BF2680 252370 100 Sanbe
71 Nistatin 100.000 iu Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Norages Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
73 Nystatin Drop, Kotak @ 10 Botol Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 Ocugard tab @ 30 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 Otophain Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
76 Otolin Tetes Telinga Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Osteotin Caps @60 Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
77
e
78 Pehavask 10mg tab @ 30 Tablet 900 900 60 60 840 788.308 -51.69 - - - - - - √ - - - - - - - 44958 36133001 4792 30 Phapros
79 Pehavral tab @100 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 Phadillon 4 mg tab @100 Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
81 Phaproxin 500mg tab@100 Tablet 3300 3300 100 100 3200 1313.85 -1886 - - - - - - √ - - - - - - - 44835 260076012 225060 100 Phapros
82 Phinev inj @10 Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
83 Propepsa Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Proris Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 Proris Forte Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 Pulmicort Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Pure Kids Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 Sanbe Plex Drop 15 ml, Dus @ 30 Botol Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 Santa-E 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 Scopma Plus Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Scopma Tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Silex Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Stimuno sirup 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Sucralfate/ Sukralfat susp 500 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Tensigard @ 30 tab Tablet 240 240 0 240 0 -240 - - - - √ - - - - - - - - - 44866 16606002 2316 30 Phapros
96 Teosal tab Tablet 500 500 200 200 300 2627.69 2327.7 - - - - - - √ - - - - - - - 44621 51D4181 3082 100 Dexamedica
97 Trombo Aspilet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
98 Vagizol Ovula 500mg Suppo 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Zinkid Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Zink Plus Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100
e
III BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Abbocath No 18 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Abbocath No 20 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Abbocath No 22 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Abbocath No 24 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Abbocath No 26 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alkohol Swab PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Blood Lanset PCS 4400 4400 500 500 3900 6569.23 2669.2 - - - - - √ - - - - - - - - 45839 13072088 17500 100 Jayamas
Cangkang Kapsule No 000 Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
e
Capsul
9 Cangkang Kapsule No 00 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e
Capsul
e
Capsul
e
Capsul
e
Capsul
e
Capsul
e
Capsul
e
16 Catgut/ Benang Bedah No. 2/0 PCS 121 121 5 5 116 65.6923 -50.31 - - - √ - - - - - - - - - - 45413 1904067 6979 24 Kemenkes
17 Catgut/ Benang Bedah No. 3/0 PCS 80 80 5 5 75 65.6923 -9.308 - - - √ - - - - - - - - - - 45413 1904067 6979 24 Kemenkes
18 Disposible Syring 0.05 cc PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Disposible Syring 0.5 cc PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Disposible Syring 1 cc PCS 800 800 0 800 0 -800 - - - √ - - - - - - - - - - 45444 LOT01071988 813 100 Jayamas
21 Disposible Syring 3 cc PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0
22 Disposible Syring 5 cc PCS 400 400 0 400 0 -400 - - - √ - - - - - - - - - - 45474 19071988 938 100 Jayamas
23 Disposible Syring 10 cc PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Elastic Verband Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Farmycetin Sulfate PCS 80 80 70 70 10 919.692 909.69 - - - - √ - - - - - - - - - 44927 0054PO 11000 10 DARYA
28 Folley Catheter No 16 PCS 39 39 0 39 0 -39 - - - - - √ - - - - - - - - 45566 - 14456 1 AXION
29 Folley Catheter No 18 PCS 18 18 0 18 0 -18 - - - - - √ - - - - - - - - 45566 - 14456 1 AXION
30 Folley Catheter No 19 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Handscoen Steryl No 6 Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Handscoen Steryl No 7 Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Handscoen Steryl No 7.5 Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Handscoen Steryl No 8 Pasang 70 70 20 20 50 262.769 212.77 - - - - √ - - - - - - - - - 45566 58009471 3630 1 INTISUMBER
35 Handscoen Non Steryl UK. SS Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Handscoen Non Steryl UK. S Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Handscoen Non Steryl UK. M Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Handscoen Non Steryl UK. L Pasang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Infusion Set Child PCS 176 176 25 25 151 328.462 177.46 - - - - √ - - - - - - - - - 45839 3082088 11497 1 Jayamas
40 Infusion Set Adult PCS 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - -
41 Leukopast Roll 2,5 cm x 5,5 cm Roll 19 19 1 1 18 13.1385 -4.862 - - - - √ - - - - - - - - - 44927 909146089 15521 1 Medical
42 Leukopast Roll 7,5 cm x 5,5 cm Roll 38 38 3 3 35 39.4154 4.4154 - - - - √ - - - - - - - - - 44927 90914609 47828 1 Medical
43 IV Catheter No 20 G PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 Kapas Pembalut 5 gram Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
53 Kapas Pembalut 500 gram Roll 17 17 2 2 15 26.2769 11.277 - - - - √ - - - - - - - - - 45597 23121988 34100 1 Jayamas
54 Kapas Kompres 40/40 Steril Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 Kapas Pembalut hidrofil 3 cm Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 Kasa Roll 40 x 40 cm Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
60 Kasa Steryl Hidrofil 16 X 16 cm PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Masker N95 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
62 Masker Surgical Earloop Lembar 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
63 Masker Surgical Headloop Lembar 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 Needle Heacting no 11 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
65 Needle Heacting no 14 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
66 Silk No 2/0 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
67 Silk No 3/0 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
68 Slide Object Glass @ 72 Pcs PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
69 Surgical Blade/ Bisturi No 10 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72 Surgical Blade/ Bisturi No 12 D PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
74 Surgical Blade/ Bisturi No 15 C PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
81 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 Long PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 4 Long PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
86 Stik EASY TOUCH Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
87 Stik EASY TOUCH Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
88 Stik EASY TOUCH Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
89 Stik EASY TOUCH HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
90 Stik Nesco Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
91 Stik Nesco Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
92 Stik Nesco Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
93 Stik Nesco HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
94 Stik Autocheck Glucosa @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
95 Stik Autocheck Urin Acid @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
96 Stik Autocheck Cholestrole @ 10 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
97 Stik Autocheck HB @ 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
98 Stik Urinalysis Verty 3 Parameter PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Stik Kehamilan Sensitif PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100 Sputum Pot Plastik Pot 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
101 Plastik Klip Obat 8x5 cm @ 1000 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102 Plastik Klip Besar @ 1000 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103 Plester Hepafix Roll 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Pot Salep 5 gram PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
108 Pot salep 100 gram PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109 Pot salep 150 gram PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 Perkamen Kertas Puyer PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 Perkamen Kertas Puyer Press PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
112 Tissu Roll Roll 51 51 27 27 24 354.738 330.74 - - - - - - √ - - - - - - - 45505 006303K 61991 1 Indogrosir
113 Tissu Lembar PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
114 Tensocrepe 7.5 cm x 4.5 cm Roll 18 18 5 5 13 65.6923 52.692 - - - - √ - - - - - - - - - 45383 3190418 84534 1 TrassAnugrah
115 Umbical Cord Klem Steryl Nylon PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
116 Unit Easy Touch Unit 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 Unit Autocheck Unit 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
118 Unit Nesco Unit 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
119 Urine Bag PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120 Wing Needle No 23 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
121 Wing Needle No 25 PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV OBAT PROGRAM 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. MALARIA 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kotak/ 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3x8 tab
2 Antimalaria komb. : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Antimalaria komb. : artemisin + piperaquin (Arterakin) Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Antimalaria komb. : Sulfadoksin 500 mg + Pirimetamin 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Kuinin (kina) tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Kuinin (kina) tablet 222 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Kuinin injeksi 25% (i.v) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Primakuin tablet 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Chloroquin 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 DHP : Dihydroartemisin 40 mg + piperaquine phosphate 320 mg Tablet 90 90 0 90 0 -90 - - - - - - - - - - - - - √ 45047 210502 - 9 mersi
13 Stik Rapid Pemeriksaan Malaria Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Tabung Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B FILARIASIS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dietilkarbamazin tablet 100 mg (DEC) Tablet 24000 24000 0 24000 0 -24000 - - - - - - - - - - - - - √ 44835 P17282 - 1000 Eisai
2 Albendazole 400 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Albendazole 800 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Albendazole Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C DIARE 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anti diare tablet komb : kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Atapulgit tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa 290 290 90 90 200 1182.46 982.46 - - - - √ - - - - - - - - - 45017 E80947B 791 200 Kimia Farma
3 Sachet
anhidrat 2,7 g
4 Zink sirup 10 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Zink tablet dispersi 20 mg Tablet 250 250 150 150 100 1970.77 1870.8 - √ - - - - - - - - - - - - 45444 4649037 658 100 Phapros
D KECACINGAN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mebendazol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Pirantel pamoat suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pirantel pamoat tablet scored 125 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pirantel pamoat tablet scored 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KUSTA 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapson tablet scored 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klofazimin, micronized kapsul 100 mg Kapsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rifampisin kapsul 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Obat Kusta MB dewasa Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Obat Kusta MB anak Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Obat Kusta PB dewasa Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Kusta PB anak Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F PMS/ IMS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat kombipak : Cefixime 400 mg + Azithromycin 1000 mg Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Azitromisin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Flukonazol 50 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Flukonazol 150 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Sefiksim kapsul 100 mg Kapsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kapas lidi aplikator steril Batang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Larutan sterilisasi Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
G TB PARU 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Etambutol HCl 250 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Etambutol HCl 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Isoniasida (INH) 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Isoniasida (INH) 300 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pirazinamid tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OAT KDT/FDC 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori I Paket 4 4 0 4 0 -4 - - - - - - - - - - - - - √ 45444 F11948J - - Kimia Farma
8 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori II Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Obat Anti Tuberculosis untuk anak Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OAT Kombipak 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak II Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak III Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Obat Anti Tuberculosis untuk anak Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Obat Anti Tuberculosis sisipan Paket 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NON OAT 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Pot Dahak Pot 72 72 9 9 63 118.246 55.246 - - - - - - - - - - - - - √ 45444 6190602 - 1 Ekomed medical
15 Kaca Sediaan Pcs 70 70 0 70 0 -70 - - - - - - - - - - - - - √ - - - 1 Jayamas
16 Masker Surgical Program TB Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Makser N95 Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Reagen Zn Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
H GIZI 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak Kapsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
2 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak Kapsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
3 Mineral Mix Sachet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Taburia serbuk Sachet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Tablet tambah darah Kombinasi Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Iodine test Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Biskuit Bayi Box 900 900 100 100 800 1313.85 513.85 - - - - - - - - - - - - - √ 45078 C0123 - 21 Sepanjang pangan
8 Biskuit Ibu Hamil Box 1140 1140 52 52 1088 683.2 -404.8 - - - - - - - - - - - - - √ 45444 220624AGC2 - 7 Agel Langgeng
I HORMON TIROID & ANTITIROID 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Levotiroksin 100 mcg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
J HIV/AIDS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid Test HIV Kit Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rapid HIV Kat. 1 Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rapid HIV Kat. 2 Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Rapid HIV K.3 Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 TLE @ 60 tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 TLD @ 30 tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K KIA/KB 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Capsul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 - 0 0
2 Vitamin A 100.000 UI
e
Capsul
3 Vitamin A 200.000 UI 20 20 0 20 0 -20 - - - - - - - - - - - - - √ 45170 L03425W - 1 Kimia Farma
e
N KEJIWAAN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Alprazolam 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Amitripilin tablet salut 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Fluoksetin kaps 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Flufenazin inj 25 mg/mL Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Haloperidol tablet 0,5 mg Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Haloperidol tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Klorpromazin injeksi 5 mg/mL (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Klorpromazin tablet salut 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Risperidon 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Risperidon 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Triheksifenidil tablet 2 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M IMUNISASI 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Hepatitis B Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 DPT-HB-HIB Pentabio Vial 28 28 5 5 23 65.6923 42.692 - - - - - - - - - - - - - √ 45108 5041721 - 1 PT Bio Farma
3 Inaktif Polio Vaccine Vial 28 28 5 5 23 65.6923 42.692 - - - - - - - - - - - - - √ 45413 2100221 - 1 PT Bio Farma
4 Polio Oral Vial 16 16 5 5 11 65.6923 54.692 - - - - - - - - - - - - - √ 45323 2050527 - 1 PT Bio Farma
5 Jerap TD/ TT Vial 15 15 0 15 0 -15 - - - - - - - - - - - - - √ 45474 412121 - 1 PT Bio Farma
6 Jerap DT Vial 30 30 0 30 0 -30 - - - - - - - - - - - - - √ 44958 400819 - 1 PT Bio Farma
7 BCG Vial 5 5 5 5 0 65.6923 65.692 - - - - - - - - - - - - - √ 44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
8 Campak Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 - 0 0
9 MR Vial 13 13 5 5 8 65.6923 57.692 - - - - - - - - - - - - - √ 45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
10 HPV Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 JE Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 PCV Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 PCV MDV Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BMHP VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Pelarut MR Aqua Pro Injeksi Vial 13 13 5 5 8 65.6923 57.692 - - - - - - - - - - - - - √ 45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
15 Pelarut BCG Nacl 0.9 % 1 ml Vial 5 5 5 5 0 65.6923 65.692 - - - - - - - - - - - - - √ 44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
16 Pelarut Campak Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Pelarut JE Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 ADS 0.05 cc Pcs 139 139 32 32 107 420.431 313.43 - - - - - - - - - - - - - √ - - - - -
19 ADS 0.5 cc Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 ADS 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Alkohol Swab Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Safety Box 2.5 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Safety Box 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Dropper Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBAT VAKSIN RUTIN 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Paracetamol 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
O HEPATITIS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid HBSAG PCS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Vaksin HBIG Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P SIPILIS 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid Sipilis Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Q DBD 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Rapid DBD 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
V NARKOTIKA, PSIKOTOPIKA & ZAT ADIKTIF 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diazepam tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Diazepam Injeksi Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Phenobarbital Tab 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Phenobarbital Tab 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Phenobarbital Injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Alprazolam 1 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Kalium Permanganat Pot 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Dextrometrophan Tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Dextrometrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Amitriptilin 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VI COVID 19 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A Vaksin Covid-19 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sinovac Single Dose Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sinovac MDV 2 Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Sinovac MDV 10 Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Astrazenaca Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pfizer vaksin Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Moderna Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Janssen Vial 42 42 0 42 0 -42 - - - - - - - - - - - - - √ 45047 XE423 - 1 johnson
8 Sinopharm Vial 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B BMHP Covid-19 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ADS 0.3 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 ADS 0.5 cc Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 ADS 3 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 ADS 1 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alkohol 1 liter Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Alkohol Swab Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Antiseptik 500 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 ANTISEPTIK GEL @ 5 LITER Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Antiseptik Gel @450 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 APD Level III set Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Boots Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Coverall (Hazmat) Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Desinfektan Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Faceshield Kacamata Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Faceshield Plastik Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Google Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 GOWN Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Hand sanitizer Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Handscone On L Paang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Handscone On M Paang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Handscone Steril no 7 Paang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Handscone Steril no 8 Paang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Handscoone Non Steryl UK M Paang 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Masker Ear Loop Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Masker Head Loop Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Masker N95 Box 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Meditol Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 Nurse Cap Head Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Pelarut Pfizer Aqua Pro Injeksi 10 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Rapid test Bioeasy @ 25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Rapid Test Lungene @ 25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 Rapid Test Wonflo @25 PCS Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 Safety Box 2.5 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Safety Box 5 ml Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Sarung Boots Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Set Imunisasi Vaksinasi Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Sprayyer 15 liter Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Sprayyer 8 liter Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 Tabung EDTA Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 Termometer Infrared unit 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C OBAT Covid-19 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Amaropo Tab Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Azitromicin 500 mg Capsule 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Favipiravir 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Ivermacetin 12 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Molnupiravir 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 N-Acetylsistein Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Osteltamivir 75 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Paracetamol 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Remdesivir 100 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Vitamin Bcom Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Vitamin C 500 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Zinc Plus Tablet 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VII REAGENSIA UJI 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Asam klorida 0.1 N Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Asam Sulfosalisilat 20 % Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Larutan Anisol Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Larutan EDTA 10% 250 ml Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Larutan Etanol Asam / Asam alkohol 100 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Larutan Eter Alkohol 100 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Larutan Giemsa stain 500 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Larutan Karbol fuchsin 100 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Larutan KOH 0,1 N 100 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Larutan Metilen biru 100 mL Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Larutan Turk Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Metanol 1L Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Oil emersi Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Reagens Method Ziehl Neelsen Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Serum anti golongan darah Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VIII BAHAN UNTUK GIGI 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bahan Tumpatan Sementara larutan dan serbuk (Dentorit) set 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Bisturi (surgical blade) no.11 & 12 pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Cotton Roll Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Dappen Glass pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 EDTA gel (EDTA trisisidio 24%) Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Etching gel Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Eugenol cairan Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Formokresol Cairan pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 G-Bond Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Guttae Percha 15-40 mm pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Guttae Percha 45-80 mm Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Jarum jahit (bedah) no.15/16 pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Jarum Sitoject 30G 0,3 x 16 inch pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Kalsium Hidroksida bubuk dan pasta Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Komposit resin set (A2,A3) Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Lidokain injeksi 2% (HCL) + Epinefrin 1 : 80.000 injeksi 2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 OCO (Tooth Cleansing Tincture) pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Paper point 15 - 40 mm pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Paper point 45 - 80 mm Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Pasta devitalisasi (non Arsen) pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Pasta pengisi saluran akar (Mummifying pasta) pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Spongostan dentol pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Silver amalgam serbuk botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 Spongostan dentol Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 IV Catheter No. 18 G pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Surgical ginggival pack pasta pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 Temporary Stopping Fletcher serbuk dan cairan Pcs 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 Trikresol formalin Botol 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS 50
UMUM 136
GRATIS 0
TOTAL 186
TOTAL PENGKAJIAN RESEP 1066
TOTAL COPY RESEP 0
*pada kolom tulisan isi, pelapor mengisi manual SANANA,
NA 30SEPTEMBER
KEPALA UPTD PUSEKESMAS FUATA
_ _IKBAL SOAMOLE.Amd.Kep___________________________________
_____ _RESKI RIDHAYANTI S.Farm_______________________________
, 197508172005011018 NRPK , 2860505390..................................
*LEMBAR FORM 2

Jl. RAYA WAITAMUA
UPTD PUSKESMAS : UPTD NAMA PETUGAS PELAPORAN RESKI RIDHAYANTI
KECAMATAN : SULABESI SELATAN PERIODE PELAPORAN 3 1 0 9 2 0 2 0 0 2
KAB/KOTA : KEPULAUAN SULA PERIODE PERMINTAAN 0 1 0 9 2 0 2 0 0 2

TOTAL
N N N N N N
P P S P O O O O O O
S S E E E E E I
E E T E N N N N N N
T T C C C C C L H S
S N R K O R
L I I D C S
M 1 1 2 2 2 N S A
U 8 9 0 1 2 N
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

I OBAT FORMULARIUM isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi isi
1 Cianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL Ampul 198 198 8 8 190 105.10769231 -84.89230769 ✔️ - - - p - - - - - - - - - Jul-23 191G020 1425 100 Lucas Djaja
2 Glimepirid tablet 2 mg Tablet 2300 2300 200 200 2100 2627.6923077 527.69230769 - - - - - p - - - - - - - - Sep-23 193488J 320 50 Kimia Farma
3 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 800 800 100 100 700 1313.8461538 613.84615385 - - - - p - - - - - - - - - Aug-23 190805129 310 100 Novpahari
4 Nistatin tablet vaginal 100.000 UI Tablet 60 60 60 60 0 728.30769231 728.30769231 - - - - p - - - - - - - - - Sep-22 1637206 747 100 Phaoros
5 Piroksikam tablet 20 mg Tablet 3400 3400 200 200 3200 2627.6923077 -572.3076923 - - - - p - - - - - - - - - Mar-23 D70727B 156 100 Kimia Farma
6 Clopidogrel 75 mg Tablet 240 240 0 240 0 -240 - - - - - - - - - - p - - - Sep-24 46809024 249106 30 Phapros
7 Chlorpheniramine Maleat Tab 4mg Tablet 1900 1900 0 1900 1900 0 23063.076923 23063.076923 - - - p - - - - - - - - - - Sep-22 180936152 28 100 Novpahari
8 Metoclopramide hcl tab 10mg Tablet 1200 1200 0 1200 0 -1200 - - - p - - - - - - - - - - Aug-23 181957B 99 100 Kimia Farma
9 Tablet Tambah Darah@30 Tablet 700 700 300 300 400 3941.5384615 3541.5384615 - - - - - - - - - - p - - - Oct-24 46818146 74514 100 Phapros
10 Ranitidin injeksi 50 mg / 2 ml Ampul 78 78 10 10 68 131.38461538 63.384615385 - - - - - - - - - p - - - Oct-24 12450 122051 100 Bernofarm
11 Alkohol botol 14 14 0 14 0 -14 - - - - - p - - - - - - - - Jul-24 50820880 35750 1 Jayamas
12 Lysol botol 8 8 4 4 4 52.553846154 48.553846154 - - - - - p - - - - - - - - Aug-23 3092088 52190 1 Jayamas
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
41 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
43 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
44 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
47 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
48 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Corsona tab 0,5mg @100 Tablet 900 900 100 100 800 1313.8461538 513.84615385 - - - - p - - - - - - - - - Nov-22 26011004 204 100 Phapros
2 Pehavask 5mg tab @30 Tablet 7360 7360 130 130 7230 1708 -5522 - - - - - - p - - - - - - - Feb-23 36132001 359 30 Phapros
3 Pehacain injeksi Ampul 160 160 20 20 140 262.76923077 122.76923077 - - - - p - - - - - - - - - Apr-23 26056021 3113 20 Phapros
4 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
40 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BAHAN
III MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Masker earloop Box 31 31 5 5 26 5 -21 - - - p - - - - - - - - - - Aug-26 7280521 10 -
2 Plastik klip Obat Pcs 1300 1300 300 300 1000 300 -700 p - - - - - - - - - - - - - - - - 100 -
3 Perkamen Kertas Puyer Press pcs 3000 3000 400 400 2600 400 -2200 - - - - - - p - - - - - - - - - - 1 -
4 Kasa steril kotak 215 215 15 15 200 15 -185 - - - p - - - - - - - - - - juni-24 1071988 - 16 jayamas
5 Autochek colesterol kotak 8 8 3 3 5 3 -2 - - - - p - - - - - - - - - desember-22 21144070 - 25 megapratama
6 Autochek Glucosa kotak 8 8 1 1 7 1 -6 - - - - p - - - - - - - - - juli-23 21277070 - 50 megapratama
7 Umbical Cord Klem pcs 50 50 11 11 39 11 -28 - - - p - - - - - - - - - - juli-2023 7081888 - 50 jayamas
8 Abbocath 24 kotak 30 30 10 10 20 10 -10 - p - - - - - - - - - - - - juni-26 11210602 - 50 safelock
9 Abbocath 22 kotak 82 82 8 8 74 8 -66 - p - - - - - - - - - - - - juni-26 11210601 - 50 safelock
10 Abbocath 18 kotak 42 42 0 42 0 -42 - p - - - - - - - - - - - - agustus-26 11210808 - 50 safelock
11 Abbocath 20 kotak 38 38 0 38 0 -38 - p - - - - - - - - - - - - Sep-26 11210910 - 50 safelock
12 Safety Box kotak 5 3 0 3 0 -3 - - - - - - - - - - - - - - - - - 25 jayamas
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
32 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
33 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OBAT PROGRAM 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 malaria ag.PLDH/HRP2 pcs 39 39 0 39 0 -39 - - - - - - - - - - - - - p Jul-23 J5H1421S - 25 Obelisis Sa
2 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
*pada kolom tulisan isi, pelapor mengisi manual SANANA, ...................
,30 SEPTEMBER 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS FUATA
_____ _IKBAL SOAMOLE, Amd.Kep _______________________________

___ RESKI RIDHAYANTI. S.Farm_________________________________
NI ,197508172005011018 NRPK, 28.6.050.5390
*LEMBAR FORM 1
PEMERIN
UPTD
KECAMA
LAPORAN PEMAKAIA
OBAT, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
UPTD : PUSKESMAS FUATA
KECAMATAN : SULABESI SELATAN
KAB/KOTA : KEPULAUAN SULA
PEMAKAIAN
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NAMA OBAT
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NAMA OBAT
O U I D S
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A M I U
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N A A M
A
A A S
L
N N I
1 2 3 4 5 4+5=6 7
I OBAT FORMULARIUM isi isi
1 Adona injeksi Ampul 0 0
3 Adona Tablet Tablet 0 0
5 Air untuk injeksi ampul 25 mL Ampul 0 0
6 Air untuk irigasi larutan infiltrat 1000 mL Botol 0 0
7 Allopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0
9 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 3600 3600
11 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 3800 3800
13 Ambroksol sirup 15 mg/ml Botol 0 0
15 Aminofilin injeksi 24 mg/mL Ampul 0 0
16 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0
18 Amlodipin tablet 10 mg Tablet 0 0
22 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 1600 1600
24 Amoksisilin kapsul 250 mg Capsule 0 0
26 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mL Botol 0 0
29 Ampisilin serbuk injeksi 1000 mg (i.v) Ampul 0 0
30 Ampisilin serbuk injeksi 250 mg (i.m, i.v) Ampul 0 0
31 Ampisilina sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
33 Antasida Suspensi komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Botol 0 0
35 Antasida tablet kunyah, komb : Aluminium hidroksida 200 mg + Magnesium hidroksida 200 mg Tablet 0 0
37 Anti Bakteri DOEN saleb komb : Basitrasin 500 IU/g + polimiksin 10.000 IU/g Tube 0 0
38 Antianemi tablet salut komb : Ferro sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg Tablet 0 0
40 Antifungi salep komb : Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Tube 0 0
Antihemoroid supositoria komb : Bismut subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, 0 0
41 Suppo
Seng oksida 120 mg
42 Antimigren komb : Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet 0 0
43 Asam asetisalisilat (Asetosal) tablet 100 mg Tablet 0 0
45 Asam Askorbat (vitamin C) tablet 25 mg Tablet 0 0
49 Asam Folat 1 mg Tablet 0 0
50 Asam mefenamat kapsul 250 mg Tablet 0 0
51 Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet 700 700
52 Asam traneksamat 500 mg Tablet 0 0
53 Asam traneksamat Injeksi Ampul 0 0
54 Asetil sistein kaps 200 mg Tablet 0 0
55 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 0 0
59 Asikolovir krim 5 % Tube 0 0
61 Atorvastatin 10 mg Tablet 0 0
62 Atorvastatin 20 mg TAblet 0 0
63 Atropin tablet 0,5 mg TAblet 0 0
64 Benzatin penisilin serbuk injeksi 1,2 juta UI/mL (i.m) Ampul 0 0
65 Betahistine Mesylate 6 mg Tablet 0 0
66 Betametason 0,1% krim Tube 25 25
67 Bisakodil supositoria 10 mg Suppo 0 0
68 Bisakodil tablet salut 5 mg Tablet 0 0
69 Bromheksin HCl Tablet 0 0
70 Cefadroksil kapsul 500 mg Capsule 0 0
71 Cefadroksil sirup kering 125 mg/5 mL Botol 0 0
73 Cefixim 100 mg Capsule 0 0
75 Cefixim Sirup Botol 0 0
76 Cefotaksim Serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0
77 Cetirizin sirup 5 mg/5 mL Botol 0 0
78 Cetirizin tablet 10 mg Tablet 0 0
79 Cianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL Ampul 100 100
80 Cianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg Tablet 200 200
81 Cimetidine 200 mg Tablet 0 0
82 Ciprofloxacine 500 mg Tablet 0 0
84 Clindamicine 150 mg Capsule 0 0
86 Clindamisin Gel Gel 0 0
87 Clindamisin kaps 150 mg Capsule 0 0
89 Cloramfenikol kapsul 250 mg Capsule 0 0
90 Cloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0
91 Cloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0
92 Cloramfenikol suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0
93 Cloramfenikol tetes mata 0,5% Botol 0 0
94 Cloramfenikol tetes telinga 3 % Botol 0 0
95 Clorfeniramina mealeat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 0
96 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet 3000 3000
98 Cotrimoksazol forte kombinasi : Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet 0 0
99 Cotrimoksazol pediatric 120mg Tablet 0 0
100 Cotrimoksazol suspensi kombinasi : Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg Botol 69 69
101 Deksametason injeksi 5 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0
102 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0
104 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0
105 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet 0 0
106 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet 0 0
107 Doksisiklin kapsul 100 mg Capsule 0 0
108 Doksisiklin Sirup kering Botol 0 0
109 Domperidon drops 5 mg/5 mL Tablet 0 0
110 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 0 0
111 Domperidon tablet 10 mg Tablet 1600 1600
112 Ekstrak belladona tablet 10 mg Tablet 0 0
113 Epinefrin (adrenalin) injeksi 1 mg/mL (i.v) Ampul 0 0
114 Eritromisin kaplet 500 mg Tablet 0 0
115 Eritromisin kapsul 250 mg Capsule 0 0
116 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 mL Botol 0 0
117 Etakridin larutan 0,1% Botol 0 0
118 Etanol 70% 100 ml Botol 0 0
119 Etil klorida semprot Tablet 0 0
120 Fenol Gliserin 10% tetes telinga Botol 0 0
121 Furosemid injeksi 10 mg/mL (i.v/i.m) Ampul 0 0
122 Furosemid tablet 40 mg Tablet 2200 2200
123 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL (Jelly doppler) Botol 0 0
124 Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anh Sachet 200 200
125 Gentamisin inj Ampul 0 0
126 Gentamisin sulfat salep kulit 0,1% Tube 10 10
127 Gentamisin sulfat salep mata 0,3 % Tube 24 24
128 Gentian Violet Larutan 1 % Botol 0 0
129 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet 0 0
130 Glimepirid tablet 1 mg Tablet 0 0
133 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) Tablet 0 0
134 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg (GG) @100 Tablet 0 0
136 Glukosa larutan infus 10% Botol 0 0
138 Griseofulvin (micronized) tablet 125 mg TAblet 0 0
139 Griseofulvin tablet scored 250 mg TAblet 0 0
140 Hidrogen peroksida (H₂O₂) cairan 3% Botol 0 0
141 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg TAblet 0 0
142 Hidrokortison krim 1% Tube 0 0
143 Hidrokortison krim 2,5% Tube 37 37
144 Hiosina butilbromida tablet 10 mg Tablet 0 0
145 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol 0 0
147 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
149 Isosorbid Dinitrat tablet 5 mg Tablet 400 400
150 Kalsium glukonat injeksi 100 mg/mL Ampul 0 0
151 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
152 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 6900 6900
154 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0
156 Ketokonasol krim 2% Tube 0 0
157 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 0 0
158 Ketoprofen supositoria 100 mg Suppo 0 0
159 Ketorolak Caps 30 mg Capsule 0 0
160 Ketorolak Caps 30 mg Tablet 0 0
161 Lansoprazole kaps 30 mg Capsule 600 600
162 Lidokain Injeksi 2% Ampul 0 0
163 Linkomisin kapsul 500 mg Capsule 0 0
164 Lisol, mengandung kresol tersabun 50% Botol 0 0
165 Loperamid 2 mg Tablet 0 0
166 Loratadin tablet 10 mg Tablet 100 100
167 Loratadin Sirup Botol 0 0
168 Magnesium sulfat injeksi 20% (i.v) Ampul 0 0
170 Meloxicam 15 mg Tablet 0 0
171 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0 0
172 Mercurochrom larutan Botol 0 0
173 Metampiron (Antalgin) 500 mg Tablet 0 0
174 Metformin tablet 500 mg Tablet 0 0
177 Metildopa 250mg Tablet 0 0
178 Metilergometrin injeksi 0,2 mg/mL Ampul 0 0
179 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg Tablet 0 0
180 Metilprednisolon 4 mg Tablet 6000 6000
182 Metoklopramid 5 mg/ml injeksi Ampul 0 0
183 Metoklopramida tablet 10 mg Tablet 0 0
184 Metoklopramida drops Botol 0 0
185 Metoklopramida Sirup Botol 0 0
186 Metronidazol Infus Botol 0 0
187 Metronidazol larutan infus 5 mg/mL Botol 0 0
188 Metronidazol Suppo Suppo 0 0
189 Metronidazol ovula 500 mg Ovula 0 0
190 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0
192 Mikonazol krim 2% Cream 0 0
193 Mikonazol serbuk 2% Sachet 0 0
194 Mometason furoat 0,1% krim Cream 0 0
195 Natrium diklofenak 25 mg Tablet 9700 9700
199 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % (NACL) 100 ml Botol 0 0
202 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 0
203 Nistatin Oral Botol 0 0
204 Nistatin suspensi tetes 100.000 UI/mL Botol 0 0
205 Nistatin tablet salut 500.000 UI Tablet 0 0
206 Nistatin tablet vaginal 100.000 UI Tablet 100 100
207 Obat Batuk hitam ( O.B.H.) Botol 50 50
208 Oksitetrasiklin HCl salap kulit 3% Tube 0 0
209 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % Tube 0 0
210 Oksitosin injeksi 10 UI/mL Ampul 0 0
211 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 mL Ampul 0 0
212 Omeprazol kapsul 20 mg Capsule 0 0
214 Ondansetron Injeksi Ampul 0 0
215 Ondansetron Sirup Botol 0 0
216 Ondansetron Tab 2 mg Tablet 0 0
217 Oxygen kaleng Botol 0 0
218 Papaverin HCL inj Ampul 0 0
219 Papaverin tablet 40 mg Tablet 0 0
220 Paracetamol infus Botol 0 0
221 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 18 18
222 Paracetamol tablet 500 mg @ 1000 kaleng Tablet 0 0
223 Paracetamol tablet 500 mg Tablet 3700 3700
226 Paracetamol tetes/ drops 60 mg/0,6 ml Botol 0 0
227 Parasetamol suppositoria Suppo 0 0
228 Parmangat calicus (PK) Pot 18 18
229 pehacain inj Ampul 0 0
230 Perak Sulfadiazin krim 1% Cream 0 0
231 Phytomenadion (Vitamin K1) Ampul 0 0
233 Phytomenadion (Vitamin K1) injeksi 2 mg/mL (i.m) Ampul 60 60
234 Phytomenadion (Vitamin K1) tablet salut 10 mg Tablet 300 300
235 Pirantel pamoat sirup Botol 0 0
236 Pirantel panmoat 125 mg Tablet 900 900
238 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
239 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg @1000 Tablet 0 0
240 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 0 0
241 Piroksikam tablet 10 mg Capsule 0 0
244 Povidon Iodin larutan 100 mg/mL 300 mL Botol 0 0
247 Prednisolon tablet 5 mg Tablet 0 0
248 Prokain benzilpenisilin serbul injeksi 3 juta UI/vial (i.m) Vial 0 0
249 Propanol tablet 10 mg Tablet 0 0
250 Propylthiouracil (PTU) Tablet 0 0
251 Ranitidin injeksi 25 mg / 2 ml Ampul 0 0
252 Ranitidin Sirup Botol 0 0
253 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 0 0
254 Ringer Laktat larutan infus (RL) Botol 60 60
255 Rivanol @ 300 ml Botol 0 0
257 Saccarine (pemanis) Tablet 0 0
258 Salbutamol nebules 2,5 mg Botol 0 0
259 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 0
261 Salbutamol Sirup Botol 0 0
262 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% Pot 16 16
264 Salisil bedak 2% Botol 55 55
266 Simvastatin tablet salut 10 mg Tablet 1400 1400
268 Spironolakton tablet 25 mg Tablet 0 0
269 Simvastatin tab 10 mg Tablet 0 0
270 Sukralfat Suspensi Botol 0 0
271 Sulfadiazin Salep Tube 0 0
272 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
273 Tramadol 50 mg Tablet 0 0
274 Tramadol injeksi 50 mg/mL Ampul 0 0
275 Vitamin B kompleks tablet Tablet 0 0
276 Zink Dispersibel Sirup Botol 0 0
277 Zink Disprsible 20 mg Tablet 0 0
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM 0 0
1 Amaropo plus tab@100 Tablet 0 0
2 Andalan Pil Kb Tablet 13 13
3 Anemolat 1 mg Tablet Tablet 700 700
4 Ascorin Injeksi Ampul 0 0
5 Asifit Capsule 0 0
6 Batugin elixir 120 ml Botol 0 0
7 Batugin 300 ml Botol 0 0
8 Becefort Tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 400 400
9 Bisolvon Nebu Solution Botol 0 0
10 Talk Salicyl Botol 55 55
11 Betadin Kumur Botol 0 0
12 Bioplasenton gel 15 gram Tube 0 0
13 Bioron Injeksi Ampul 0 0
14 Bufacetine Kloramfenikol Salep 2% Tube 0 0
15 Buscopan Tablet 0 0
16 Buscopan Plus Tablet 0 0
17 Caviplex sirup Botol 0 0
18 Caviplex Tab Tablet 0 0
19 Cefad Forte Sirup Botol 0 0
20 Cefad Sirup Botol 0 0
21 Cendo Gentamisin Salep Tube 0 0
22 Cendo Lyters Botol 0 0
23 Cendo Xytrol Botol 165 165
24 Cendo FLX Botol 0 0
25 Cendo Xytrol minidose@10 tube /strip Tube 0 0
26 Combivent UDV Botol 0 0
27 Corsona tab 0,5mg @100 Tablet 5100 5100
28 Curcuma Grow 200 ML Botol 0 0
29 Curcuma Plus Sirup 100 ML Botol 0 0
30 Curcuma Sirup 200 ml Botol 5 5
31 Curcuma Tablet Tablet 0 0
32 Demacolin Tablet Tablet 0 0
33 Dextrofen Sirup Botol 0 0
34 Diatabs Tablet 0 0
35 Elkana Tablet Tablet 0 0
36 Elkana Sirup Botol 0 0
37 Erlamicetin 1% salep Mata Tube 0 0
38 Erlamycetin plus tetes mata Botol 0 0
39 Erlamycetin plus tetes telinga Botol 0 0
40 Farmalat Tablet Tablet 0 0
41 Farbivent Botol 0 0
42 Flucort N Cream Tube 76 76
43 Flutamol Tablet 0 0
44 Forumen Tetes Telinga Botol 0 0
45 Futino Capsule 0 0
46 H-Booster Sirup Botol 0 0
47 Hemafort tab @ 100 Tablet 100 100
48 Hufagrip Hijau Botol 0 0
49 Hufagrip Kuning Botol 0 0
50 Hufagrip Merah Botol 0 0
51 Hustab P 8 mg Tablet 4820 4820
52 Hustab P Sirup Botol 20 20
53 Ichtiol salep Pot 0 0
54 Insto Tetes mata Biru Botol 0 0
55 Insto tetes mata Hijau Botol 0 0
56 Inpepsa Suspensi Botol 0 0
57 Interlac 1 g Sachet 0 0
58 Imbost Tablet Tablet 0 0
59 Imbost Force Tablet 0 0
60 Imbost Kids Botol 0 0
61 Kaotin Sirup Botol 0 0
62 Lacto-B Sachet 0 0
63 Lactor Inj Ampul 18 18
64 laxana tab 5 mg Tablet 900 900
65 Livron B-Plex tablet, Kotak @ 100 Tab Tablet 1800 1800
66 Medittol Handrub Botol 0 0
67 Nb Topical Ointment Tube 130 130
68 Neurosanbe inj Ampul 0 0
69 Neurosanbe Plus Tablet 0 0
70 Neurosanbe Tab Tablet 300 300
71 Nistatin 100.000 iu Tablet 0 0
72 Norages Injeksi Ampul 0 0
73 Nystatin Drop, Kotak @ 10 Botol Botol 0 0
74 Ocugard tab @ 30 Tablet 0 0
75 Otophain Tetes Telinga Botol 0 0
76 Otolin Tetes Telinga Botol 0 0
77 Osteotin Caps @60 Capsule 0 0
78 Pehavask 10mg tab @ 30 Tablet 900 900
79 Pehavral tab @100 Tablet 0 0
80 Phadillon 4 mg tab @100 Tablet 0 0
81 Phaproxin 500mg tab@100 Tablet 3300 3300
82 Phinev inj @10 Ampul 0 0
83 Propepsa Sirup Botol 0 0
84 Proris Sirup Botol 0 0
85 Proris Forte Sirup Botol 0 0
86 Pulmicort Botol 0 0
87 Pure Kids Sirup Botol 0 0
88 Sanbe Plex Drop 15 ml, Dus @ 30 Botol Botol 0 0
89 Santa-E 200 mg Tablet 0 0
90 Scopma Plus Tablet 0 0
91 Scopma Tab Tablet 0 0
92 Silex Sirup Botol 0 0
93 Stimuno sirup 100 ml Botol 0 0
94 Sucralfate/ Sukralfat susp 500 mg/5 mL Botol 0 0
95 Tensigard @ 30 tab Tablet 240 240
96 Teosal tab Tablet 500 500
97 Trombo Aspilet Tablet 0 0
98 Vagizol Ovula 500mg Suppo 0 0
99 Zinkid Sirup Botol 0 0
100 Zink Plus Capsule 0 0
III BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN 0 0
1 Abbocath No 18 PCS 0 0
6 Alkohol Swab PCS 0 0
7 Blood Lanset PCS 4400 4400
8 Cangkang Kapsule No 000 Capsule 0 0
16 Catgut/ Benang Bedah No. 2/0 PCS 121 121
18 Disposible Syring 0.05 cc PCS 0 0
20 Disposible Syring 1 cc PCS 800 800
26 Elastic Verband Roll 0 0
27 Farmycetin Sulfate PCS 80 80
28 Folley Catheter No 16 PCS 39 39
31 Handscoen Steryl No 6 Pasang 0 0
33 Handscoen Steryl No 7.5 Pasang 0 0
35 Handscoen Non Steryl UK. SS Pasang 0 0
36 Handscoen Non Steryl UK. S Pasang 0 0
37 Handscoen Non Steryl UK. M Pasang 0 0
38 Handscoen Non Steryl UK. L Pasang 0 0
39 Infusion Set Child PCS 176 176
40 Infusion Set Adult PCS 0 0
41 Leukopast Roll 2,5 cm x 5,5 cm Roll 19 19
43 IV Catheter No 20 G PCS 0 0
46 Kapas Pembalut 5 gram Roll 0 0
54 Kapas Kompres 40/40 Steril Roll 0 0
55 Kapas Pembalut hidrofil 3 cm Roll 0 0
59 Kasa Roll 40 x 40 cm Roll 0 0
60 Kasa Steryl Hidrofil 16 X 16 cm PCS 0 0
61 Masker N95 PCS 0 0
62 Masker Surgical Earloop Lembar 0 0
63 Masker Surgical Headloop Lembar 0 0
64 Needle Heacting no 11 PCS 0 0
66 Silk No 2/0 PCS 0 0
68 Slide Object Glass @ 72 Pcs PCS 0 0
69 Surgical Blade/ Bisturi No 10 PCS 0 0
72 Surgical Blade/ Bisturi No 12 D PCS 0 0
74 Surgical Blade/ Bisturi No 15 C PCS 0 0
81 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 PCS 0 0
82 Stik Surgical Blade / Gagang Bisturi No. 3 Long PCS 0 0
86 Stik EASY TOUCH Glucosa @ 25 PCS 0 0
87 Stik EASY TOUCH Urin Acid @ 25 PCS 0 0
88 Stik EASY TOUCH Cholestrole @ 10 PCS 0 0
89 Stik EASY TOUCH HB @ 25 PCS 0 0
90 Stik Nesco Glucosa @ 25 PCS 0 0
91 Stik Nesco Urin Acid @ 25 PCS 0 0
92 Stik Nesco Cholestrole @ 10 PCS 0 0
93 Stik Nesco HB @ 25 PCS 0 0
94 Stik Autocheck Glucosa @ 25 PCS 0 0
95 Stik Autocheck Urin Acid @ 25 PCS 0 0
96 Stik Autocheck Cholestrole @ 10 PCS 0 0
97 Stik Autocheck HB @ 25 PCS 0 0
98 Stik Urinalysis Verty 3 Parameter PCS 0 0
99 Stik Kehamilan Sensitif PCS 0 0
100 Sputum Pot Plastik Pot 0 0
101 Plastik Klip Obat 8x5 cm @ 1000 PCS 0 0
102 Plastik Klip Besar @ 1000 PCS 0 0
103 Plester Hepafix Roll 0 0
104 Pot Salep 5 gram PCS 0 0
108 Pot salep 100 gram PCS 0 0
110 Perkamen Kertas Puyer PCS 0 0
111 Perkamen Kertas Puyer Press PCS 0 0
112 Tissu Roll Roll 51 51
113 Tissu Lembar PCS 0 0
114 Tensocrepe 7.5 cm x 4.5 cm Roll 18 18
115 Umbical Cord Klem Steryl Nylon PCS 0 0
116 Unit Easy Touch Unit 0 0
117 Unit Autocheck Unit 0 0
118 Unit Nesco Unit 0 0
119 Urine Bag PCS 0 0
120 Wing Needle No 23 PCS 0 0
IV OBAT PROGRAM 0 0
A. MALARIA 0 0
Kotak/ 3x8 0 0
tab
2 Antimalaria komb. : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet 0 0
3 Antimalaria komb. : artemisin + piperaquin (Arterakin) Tablet 0 0
4 Antimalaria komb. : Sulfadoksin 500 mg + Pirimetamin 25 mg Tablet 0 0
7 Kuinin (kina) tablet 200 mg Tablet 0 0
9 Kuinin injeksi 25% (i.v) Ampul 0 0
10 Primakuin tablet 15 mg Tablet 0 0
11 Chloroquin 250 mg Tablet 0 0
12 DHP : Dihydroartemisin 40 mg + piperaquine phosphate 320 mg Tablet 90 90
13 Stik Rapid Pemeriksaan Malaria Pcs 0 0
14 Tabung Botol 0 0
B FILARIASIS 0 0
1 Dietilkarbamazin tablet 100 mg (DEC) Tablet 24000 24000
2 Albendazole 400 mg Tablet 0 0
4 Albendazole Sirup Botol 0 0
C DIARE 0 0
1 Anti diare tablet komb : kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tablet 0 0
2 Atapulgit tablet Tablet 0 0
Garam Oralit serbuk komb : NaCl 0,52 g, KCl 0,30 g, Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa 290 290
3 Sachet
anhidrat 2,7 g
4 Zink sirup 10 mg/5 mL Botol 0 0
5 Zink tablet dispersi 20 mg Tablet 250 250
D KECACINGAN 0 0
1 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0
2 Mebendazol tablet 500 mg Tablet 0 0
3 Pirantel pamoat suspensi 125 mg/5 mL Botol 0 0
4 Pirantel pamoat tablet scored 125 mg Tablet 0 0
E KUSTA 0 0
1 Dapson tablet scored 100 mg Tablet 0 0
2 Klofazimin, micronized kapsul 100 mg Kapsul 0 0
3 Rifampisin kapsul 300 mg Tablet 0 0
4 Obat Kusta MB dewasa Paket 0 0
5 Obat Kusta MB anak Paket 0 0
6 Obat Kusta PB dewasa Paket 0 0
7 Obat Kusta PB anak Paket 0 0
F PMS/ IMS 0 0
1 Obat kombipak : Cefixime 400 mg + Azithromycin 1000 mg Paket 0 0
2 Azitromisin 500 mg Tablet 0 0
3 Flukonazol 50 mg Tablet 0 0
5 Sefiksim kapsul 100 mg Kapsul 0 0
6 Kapas lidi aplikator steril Batang 0 0
7 Larutan sterilisasi Botol 0 0
G TB PARU 0 0
1 Etambutol HCl 250 mg Tablet 0 0
3 Isoniasida (INH) 100 mg Tablet 0 0
5 Pirazinamid tablet 500 mg Tablet 0 0
6 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0
OAT KDT/FDC 0 0
7 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori I Paket 4 4
8 Obat Anti Tuberculosis dewasa kategori II Paket 0 0
9 Obat Anti Tuberculosis untuk anak Paket 0 0
OAT Kombipak 0 0
10 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak II Paket 0 0
11 Obat Anti Tuberculosis untuk dewasa kombipak III Paket 0 0
13 Obat Anti Tuberculosis sisipan Paket 0 0
NON OAT 0 0
14 Pot Dahak Pot 72 72
15 Kaca Sediaan Pcs 70 70
16 Masker Surgical Program TB Box 0 0
17 Makser N95 Box 0 0
18 Reagen Zn Box 0 0
H GIZI 0 0
1 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak Kapsul 0 0
3 Mineral Mix Sachet 0 0
4 Taburia serbuk Sachet 0 0
5 Tablet tambah darah Kombinasi Tablet 0 0
6 Iodine test Botol 0 0
7 Biskuit Bayi Box 900 900
8 Biskuit Ibu Hamil Box 1140 1140
I HORMON TIROID & ANTITIROID 0 0
1 Levotiroksin 100 mcg Tablet 0 0
2 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0
J HIV/AIDS 0 0
1 Rapid Test HIV Kit Pcs 0 0
2 Rapid HIV Kat. 1 Pcs 0 0
4 Rapid HIV K.3 Pcs 0 0
5 TLE @ 60 tab Tablet 0 0
6 TLD @ 30 tab Tablet 0 0
K KIA/KB 0 0
2 Vitamin A 100.000 UI Capsule 0 0
N KEJIWAAN 0 0
1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 0
2 Alprazolam 1 mg Tablet 0 0
3 Amitripilin tablet salut 25 mg Tablet 0 0
4 Fluoksetin kaps 20 mg Tablet 0 0
5 Flufenazin inj 25 mg/mL Ampul 0 0
6 Haloperidol tablet 0,5 mg Ampul 0 0
7 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 0
9 Haloperidol tablet 2 mg Tablet 0 0
11 Klorpromazin injeksi 5 mg/mL (i.m) Ampul 0 0
12 Klorpromazin tablet salut 100 mg Tablet 0 0
13 Risperidon 1 mg Tablet 0 0
15 Triheksifenidil tablet 2 mg Tablet 0 0
M IMUNISASI 0 0
VAKSIN RUTIN 0 0
1 Hepatitis B Pcs 0 0
2 DPT-HB-HIB Pentabio Vial 28 28
3 Inaktif Polio Vaccine Vial 28 28
4 Polio Oral Vial 16 16
5 Jerap TD/ TT Vial 15 15
6 Jerap DT Vial 30 30
7 BCG Vial 5 5
8 Campak Vial 0 0
9 MR Vial 13 13
10 HPV Vial 0 0
11 JE Vial 0 0
12 PCV Vial 0 0
13 PCV MDV Vial 0 0
BMHP VAKSIN RUTIN 0 0
14 Pelarut MR Aqua Pro Injeksi Vial 13 13
15 Pelarut BCG Nacl 0.9 % 1 ml Vial 5 5
16 Pelarut Campak Vial 0 0
17 Pelarut JE Vial 0 0
18 ADS 0.05 cc Pcs 139 139
19 ADS 0.5 cc Pcs 0 0
20 ADS 5 ml Pcs 0 0
21 Alkohol Swab Pcs 0 0
22 Safety Box 2.5 ml Pcs 0 0
23 Safety Box 5 ml Pcs 0 0
24 Dropper Pcs 0 0
OBAT VAKSIN RUTIN 0 0
25 Paracetamol 500 mg Tablet 0 0
O HEPATITIS 0 0
1 Rapid HBSAG PCS 0 0
2 Vaksin HBIG Box 0 0
P SIPILIS 0 0
1 Rapid Sipilis Pcs 0 0
Q DBD 0 0
1 Rapid DBD 0 0
V NARKOTIKA, PSIKOTOPIKA & ZAT ADIKTIF 0 0
1 Diazepam tablet Tablet 0 0
2 Diazepam Injeksi Tablet 0 0
3 Phenobarbital Tab 15 mg Tablet 0 0
5 Phenobarbital Injeksi Ampul 0 0
6 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0
8 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
9 Kalium Permanganat Pot 0 0
10 Dextrometrophan Tab Tablet 0 0
11 Dextrometrophan Sirup Botol 0 0
12 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
13 Amitriptilin 25 mg Tablet 0 0
VI COVID 19 0 0
A Vaksin Covid-19 0 0
1 Sinovac Single Dose Vial 0 0
2 Sinovac MDV 2 Vial 0 0
4 Astrazenaca Vial 0 0
5 Pfizer vaksin Vial 0 0
6 Moderna Vial 0 0
7 Janssen Vial 42 42
8 Sinopharm Vial 0 0
B BMHP Covid-19 0 0
1 ADS 0.3 ml Pcs 0 0
2 ADS 0.5 cc Pcs 0 0
3 ADS 3 ml Pcs 0 0
4 ADS 1 ml Pcs 0 0
5 Alkohol 1 liter Botol 0 0
7 Antiseptik 500 ml Pcs 0 0
8 ANTISEPTIK GEL @ 5 LITER Botol 0 0
9 Antiseptik Gel @450 ml Botol 0 0
10 APD Level III set Pcs 0 0
11 Boots Pcs 0 0
12 Coverall (Hazmat) Pcs 0 0
13 Desinfektan Botol 0 0
14 Faceshield Kacamata Pcs 0 0
15 Faceshield Plastik Pcs 0 0
16 Google Pcs 0 0
17 GOWN Pcs 0 0
18 Hand sanitizer Pcs 0 0
19 Handscone On L Paang 0 0
20 Handscone On M Paang 0 0
21 Handscone Steril no 7 Paang 0 0
23 Handscoone Non Steryl UK M Paang 0 0
24 Masker Ear Loop Box 0 0
25 Masker Head Loop Box 0 0
26 Masker N95 Box 0 0
27 Meditol Botol 0 0
28 Nurse Cap Head Pcs 0 0
29 Pelarut Pfizer Aqua Pro Injeksi 10 ml Botol 0 0
30 Rapid test Bioeasy @ 25 PCS Pcs 0 0
31 Rapid Test Lungene @ 25 PCS Pcs 0 0
32 Rapid Test Wonflo @25 PCS Pcs 0 0
35 Sarung Boots Pcs 0 0
36 Set Imunisasi Vaksinasi Pcs 0 0
37 Sprayyer 15 liter Botol 0 0
39 Tabung EDTA Botol 0 0
40 Termometer Infrared unit 0 0
C OBAT Covid-19 0 0
1 Amaropo Tab Tablet 0 0
2 Azitromicin 500 mg Capsule 0 0
3 Favipiravir 200 mg Tablet 0 0
4 Ivermacetin 12 mg Tablet 0 0
5 Molnupiravir 200 mg Tablet 0 0
6 N-Acetylsistein Tablet 0 0
7 Osteltamivir 75 mg Tablet 0 0
9 Remdesivir 100 mg Tablet 0 0
10 Vitamin Bcom Tablet 0 0
11 Vitamin C 500 mg Tablet 0 0
12 Zinc Plus Tablet 0 0
VII REAGENSIA UJI 0 0
1 Asam klorida 0.1 N Botol 0 0
2 Asam Sulfosalisilat 20 % Botol 0 0
3 Larutan Anisol Botol 0 0
4 Larutan EDTA 10% 250 ml Botol 0 0
5 Larutan Etanol Asam / Asam alkohol 100 mL Botol 0 0
6 Larutan Eter Alkohol 100 mL Botol 0 0
7 Larutan Giemsa stain 500 mL Botol 0 0
8 Larutan Karbol fuchsin 100 mL Botol 0 0
9 Larutan KOH 0,1 N 100 mL Botol 0 0
10 Larutan Metilen biru 100 mL Botol 0 0
11 Larutan Turk Botol 0 0
12 Metanol 1L Botol 0 0
13 Oil emersi Botol 0 0
14 Reagens Method Ziehl Neelsen Botol 0 0
15 Serum anti golongan darah Botol 0 0
VIII BAHAN UNTUK GIGI 0 0
1 Bahan Tumpatan Sementara larutan dan serbuk (Dentorit) set 0 0
2 Bisturi (surgical blade) no.11 & 12 pcs 0 0
3 Cotton Roll Pcs 0 0
4 Dappen Glass pcs 0 0
5 EDTA gel (EDTA trisisidio 24%) Botol 0 0
6 Etching gel Botol 0 0
7 Eugenol cairan Botol 0 0
8 Formokresol Cairan pcs 0 0
9 G-Bond Botol 0 0
10 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) pcs 0 0
11 Guttae Percha 15-40 mm pcs 0 0
12 Guttae Percha 45-80 mm Pcs 0 0
13 Jarum jahit (bedah) no.15/16 pcs 0 0
14 Jarum Sitoject 30G 0,3 x 16 inch pcs 0 0
15 Kalsium Hidroksida bubuk dan pasta Pcs 0 0
16 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan Botol 0 0
17 Komposit resin set (A2,A3) Botol 0 0
18 Lidokain injeksi 2% (HCL) + Epinefrin 1 : 80.000 injeksi 2 ml Ampul 0 0
19 OCO (Tooth Cleansing Tincture) pcs 0 0
20 Paper point 15 - 40 mm pcs 0 0
21 Paper point 45 - 80 mm Pcs 0 0
22 Pasta devitalisasi (non Arsen) pcs 0 0
23 Pasta pengisi saluran akar (Mummifying pasta) pcs 0 0
24 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Pcs 0 0
25 Spongostan dentol pcs 0 0
26 Silver amalgam serbuk botol 0 0
27 Spongostan dentol Pcs 0 0
28 IV Catheter No. 18 G pcs 0 0
29 Surgical ginggival pack pasta pcs 0 0
30 Temporary Stopping Fletcher serbuk dan cairan Pcs 0 0
31 Trikresol formalin Botol 0 0
JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS
UMUM
GRATIS
TOTAL 0
TOTAL PENGKAJIAN RESEP
TOTAL COPY RESEP
KEPALA UPTD ......................................
UPTD ..................................................
KEC. ...........................................
_______________________________
NIP/ NA ...........................................................
Jl.RAYA WAITAMUA
AN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN
HABIS PAKAI (BMHP), DAN PERBEKALAN ALAT KESEHATAN
NAMA PETUGAS PELAPORAN RESKI RIDHAYANTI, S.Farm
PERIODE PELAPORAN 3 1 1 0 2 0 2 0 0 2
PERIODE PERMINTAAN 0 1 1 0 2 0 2 0 0 2
PEMAKAIAN KATEGORI
TOTAL
N N N N N N
S P O O O O O O
T E E E E E E
N N N N N N
O R C C C C C L
K M A A A A A A
C C C C C C
R T I T T T T T H I
A A A A A A
U O A N A A A A A J I N
E T T T T T T
S T K T L L L L L K B -
D A A A A A A
A A H A O O O O O N A L
L L L L L L
K L I A G G G G G B A
O O O O O O
R N I
G G G G G G
1 1 2 2 2 N
8 9 0 1 2
1 1 1 2 2 2
7 8 9 0 1 2
N N N N N N
S P O O O O O O
T S E E E E E E
N N N N N N
O T R C C C C C L
K O M A A A A A A
C C C C C C
R T K I T T T T T H I
A A A A A A
E T T T T T T
S T K O T L L L L L K B -
D A A A A A A
A A H P A O O O O O N A L
L L L L L L
K L I T A G G G G G B A
O O O O O O
R I N I
G G G G G G
M 1 1 2 2 2 N
U 8 9 0 1 2
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
isi isi
0 0 0 0 ✔️ - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 3600 0 -3600 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 3800 0 -3800 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 1600 0 -1600 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 700 0 -700 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 300 0 -300 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - p - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - 0 - - - - - - - - - -
0 25 0 -25 - - - - - - - - - - - p - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 100 0 -100 - - - √ - - - - - - - - - -
0 200 0 -200 - √ - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 3000 0 -3000 - - - - - √ - - - - - - - -
0 800 0 -800 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 69 0 -69 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 1600 0 -1600 - - - - - - √ - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 2200 0 -2200 - - - - √ - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 200 0 -200 - - - - - - - - - - - √ - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 10 0 -10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 p 0 -
0 24 0 -24 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 2000 0 -2000 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 12 0 -12 - - - - - √ - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 37 0 -37 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 5200 0 -5200 - - - - - - - - - - √ - - -
0 400 0 -400 - - - - - - √ - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 6900 0 -6900 - - - √ - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - 0 - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 600 0 -600 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 100 0 -100 - - - - - - - - - - - p - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - 0 - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
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SANANA, .................................................................. 20.........
MENGETAHUI,
LA UPTD .....................................................
TD ............................................................. PENANGGUNG JAWAB FARMASI
KEC. ............................................. UPTD ...............................................
_________________________________ _____________________________________
........................................................... NIP/ NA ...............................................................
I RIDHAYANTI, S.Farm
KET. PRODUCT
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45536 KPK83350 274126 100 Bernofarm
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- - - 100 Pharmaceutical
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0 0 0 0 0
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45108 SOQ1G002 95944 100 Quantum Labor
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- - - - -
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45323 200204129 3071 100 Novapharin
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- - - - -
44958 36364002 174 50 Phapros
- - - - -
45108 46365018 16970 50 Phapros
- - - - -
- - - - -
45778 300613 6840 1 Widatra Bhakti
- - - - -
- - - - -
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- - - - -
45474 46372005 103232 100 Phapros
44805 H49912 5500 1 Ai Farma
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45292 A29118 522144 1 Afi Farma
0 0 0 0 0
45931 JM1057 102797 100 Errita Pharma
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45047 745011 8712 1 Ciubros Farma
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- - - - -
45017 46478024 477000 30 Phapros
45170 36381007 105769 100 Phapros
- - - - -
45078 E80949B 361 25 Kimia Farma
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44986 D807348 156 100 Kimia Farma
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45870 510905 1788017 1 Widatra Bhakti
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- - - - -
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- - - - -
- - - - -
- - - - -
45108 4907023 3494 1 Holi Pharma
- - - - -
45505 00631603K 130680 1 Sekawan Far
- - - - -
45170 210904334 35136 100 Novapharin
45078 210606335 67770 100 Novapharin
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0 0 0 0 0
- - - - 0
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45658 193005 86249 30 Harsen
45139 46137010 41445 100 Phapros
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- - - - -
- - - - -
- - - - -
45901 46003130 175353 100 Phapros
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45505 60631603K 13068 1 Sekawan Far
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44805 0X60309 48400 5 Cendo
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45505 46011001 25346 100 Phapros
- - - - -
0 0 0 0 0
45200 21JO465 4157028 1 Soho Global
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44986 36021002 205211 1 Phapros
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- - - - -
45017 46180003 103885 100 Phapros
- - - - -
- - - - -
- - - - -
45017 260293003 2799 300 Phapros
44805 16028054 11550 1 Phapros
- - - - -
- - - - -
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45017 36131001 36242 6 Phapros
44927 90201 467 100 Phapros
45170 46172042 36006 100 Phapros
- - - - -
45108 26044003 187362 1 Phapros
- - - - -
- - - - -
45078 BF2680 252370 100 Sanbe
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44958 36133001 4792 30 Phapros
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44835 260076012 225060 100 Phapros
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44866 16606002 2316 30 Phapros
44621 51D4181 3082 100 Dexamedica
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45839 13072088 17500 100 Jayamas
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- - - - -
- - - - -
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45413 1904067 6979 24 Kemenkes
45413 1904067 6979 24 Kemenkes
- - - - -
- - - - -
45444 LOT01071988 813 100 Jayamas
0 0 0 0 0
45474 19071988 938 100 Jayamas
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- - - - -
- - - - -
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44927 0054PO 11000 10 DARYA
45566 - 14456 1 AXION
45566 - 14456 1 AXION
- - - - -
- - - - -
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45566 58009471 3630 1 INTISUMBER
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- - - - -
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45839 3082088 11497 1 Jayamas
0 0 0 0 0
44927 909146089 15521 1 Medical
44927 90914609 47828 1 Medical
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45597 23121988 34100 1 Jayamas
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- - - - -
- - - - -
45505 006303K 61991 1 Indogrosir
- - - - -
45383 3190418 84534 1 TrassAnugrah
- - - - -
- - - - -
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- - - - -
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45047 210502 - 9 mersi
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44835 P17282 - 1000 Eisai
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- - - - -
- - - - -
- - - - -
45017 E80947B 791 200 Kimia Farma
- - - - -
45444 4649037 658 100 Phapros
- - - - -
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45444 F11948J - - Kimia Farma
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
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- - - - -
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45444 6190602 - 1 Ekomed medical
- - - 1 Jayamas
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
0 0 - 0 0
0 0 - 0 0
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
45078 C0123 - 21 Sepanjang pangan
45444 220624AGC2 - 7 Agel Langgeng
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
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0 0 - 0 0
45170 L03425W - 1 Kimia Farma
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45108 5041721 - 1 PT Bio Farma
45413 2100221 - 1 PT Bio Farma
45323 2050527 - 1 PT Bio Farma
45474 412121 - 1 PT Bio Farma
44958 400819 - 1 PT Bio Farma
44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
0 0 - 0 0
45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
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45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
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45047 XE423 - 1 johnson
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*LEMBAR FORM 2
LAP
OBAT, BAHAN MED
UPTD PUSKESMAS : UPTD
KECAMATAN :
S
T
S
O
A
K
N T
NAMA OBAT
O U
A
A
W
N
A
L
S
T
S
O
A
K
N T
NAMA OBAT
O U
A
A
W
N
A
L
1 2 3 4
1
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3
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5
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7
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30
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35
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38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
II OBAT PATEN / DILUAR FORMULARIUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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28
29
30
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32
33
34
35
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37
38
39
40
III BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) & ALAT KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
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29
30
31
32
33
34
OBAT PROGRAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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14
15
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19
20
21
22
23
24
25

UPTD PUSKESMAS ............................
KECAMATAN ...................
Jl. .........................................
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP), DAN PERBEKALAN ALAT
NAMA PETUGAS PELAPORAN
PERIODE PELAPORAN
AN SULA PERIODE PERMINTAAN
UTARA
PEMAKAIAN
TOTAL
N
P P S P O
E E T E E
N
N R O R C
K
E S K M A
O C
R E R T I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K T L
U D A
A A A A H A O
M L
A A K L I A G
S O
N N I R N G
1
8
1
7
N
P P S P O
E E T S E E
N
N R O T R C
K
E S K O M A
O C
R E R T K I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K O T L
U D A
A A A A H P A O
M L
A A K L I T A G
S O
N N I R I N G
M 1
U 8
1
M 7
5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17

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SANANA, ......................
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD .....................................................
UPTD ............................................................. PENANGGU
KEC. ............................................. UPTD .......
_____________________________________ _____________
NIP/ NA ............................................................... NIP/ NA
INTAAN
LAN ALAT KESEHATAN
AS PELAPORAN
APORAN 3 1 0 8 2 0 2 0 0 2
MINTAAN 0 1 0 9 2 0 2 0 0 2
KATEGORI KET. PRODUCT
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ANANA, .................................................................. 20.........
PENANGGUNG JAWAB FARMASI

UPTD ...............................................
_____________________________________
...............................................................
KET
KET
34
*LEMBAR FORM 1
PEMERIN
UPTD PUS
KEC
LAPORAN PEMAKAIA
KECAMATAN :
PEMAKAIAN
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NAMA OBAT
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L
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1 2 3 4 5 4+5=6 7
41 Suppo
Seng oksida 120 mg
269 Simvastatin 10 mg Tablet 0 0
IV OBAT PROGRAM 0 0
A. MALARIA 0 0
Kotak/ 3x8 0 0
tab
14 Tabung Botol 0 0
B FILARIASIS 0 0
C DIARE 0 0
3 Sachet
anhidrat 2,7 g
D KECACINGAN 0 0
E KUSTA 0 0
F PMS/ IMS 0 0
G TB PARU 0 0
OAT KDT/FDC 0 0
OAT Kombipak 0 0
NON OAT 0 0
H GIZI 0 0
J HIV/AIDS 0 0
K KIA/KB 0 0
N KEJIWAAN 0 0
M IMUNISASI 0 0
VAKSIN RUTIN 0 0
7 BCG Vial 5 5
8 Campak Vial 0 0
9 MR Vial 13 13
10 HPV Vial 0 0
11 JE Vial 0 0
12 PCV Vial 0 0
13 PCV MDV Vial 0 0
18 ADS 0.05 cc Pcs 139 139
19 ADS 0.5 cc Pcs 0 0
20 ADS 5 ml Pcs 0 0
24 Dropper Pcs 0 0
O HEPATITIS 0 0
P SIPILIS 0 0
Q DBD 0 0
1 Rapid DBD 0 0
VI COVID 19 0 0
6 Moderna Vial 0 0
B BMHP Covid-19 0 0
3 ADS 3 ml Pcs 0 0
4 ADS 1 ml Pcs 0 0
11 Boots Pcs 0 0
16 Google Pcs 0 0
17 GOWN Pcs 0 0
C OBAT Covid-19 0 0
9 G-Bond Botol 0 0
JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS
UMUM
GRATIS
TOTAL 0
TOTAL COPY RESEP
KEPALA UPTD ......................................
UPTD ..................................................
KEC. ...........................................
_______________________________
NIP/ NA ...........................................................
UPTD PUSKESMAS ............................
KECAMATAN ...................
Jl. .........................................
PEMAKAIAN KATEGORI
TOTAL
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S P O O O O O O
T E E E E E E
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K M A A A A A A
C C C C C C
R T I T T T T T H I
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D A A A A A A
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1 1 2 2 2 N
8 9 0 1 2
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S P O O O O O O
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C C C C C C
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D A A A A A A
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G G G G G G
M 1 1 2 2 2 N
U 8 9 0 1 2
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
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SANANA, .................................................................. 20.........
MENGETAHUI,
LA UPTD .....................................................
KEC. ............................................. UPTD ...............................................
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45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
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45047 XE423 - 1 johnson
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*LEMBAR FORM 2
LAP
OBAT, BAHAN MED
KECAMATAN :
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48
49
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1
2
3
4
5
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8
9
10
11
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14
15
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18
19
20
21
22
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25
26
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29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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15
16
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18
19
20
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
OBAT PROGRAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

UPTD PUSKESMAS ............................
KECAMATAN ...................
Jl. .........................................
PERIODE PELAPORAN
UTARA
PEMAKAIAN
TOTAL
N
P P S P O
E E T E E
N
N R O R C
K
E S K M A
O C
R E R T I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K T L
U D A
A A A A H A O
M L
A A K L I A G
S O
N N I R N G
1
8
1
7
N
P P S P O
E E T S E E
N
N R O T R C
K
E S K O M A
O C
R E R T K I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K O T L
U D A
A A A A H P A O
M L
A A K L I T A G
S O
N N I R I N G
M 1
U 8
1
M 7
5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17

0 0 0 0 0 ✔️ -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
SANANA, ......................
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD .....................................................
UPTD ............................................................. PENANGGU
KEC. ............................................. UPTD .......
_____________________________________ _____________
NIP/ NA ............................................................... NIP/ NA
INTAAN
LAN ALAT KESEHATAN
AS PELAPORAN
APORAN 3 1 0 8 2 0 2 0 0 2
MINTAAN 0 1 0 9 2 0 2 0 0 2
N N N N N
O O O O O
E E E E I
N N N N N
C C C C L H S
A A A A A T A I
C C C C C P
T T T T H I G B R
A A A A A A
T T T T T B
L L L L K B - T A E
A A A A A R
O O O O N A L E C M
L L L L L I
G G G G B A . H P A
O O O O O K
I D C S
G G G G G
1 2 2 2 N S A
9 0 1 2 N
1 1 2 2 2
8 9 0 1 2
N N N N N
O O O O O
E E E E I
N N N N N
C C C C L H S
A A A A A T A I
C C C C C P
T T T T H I G B R
A A A A A A
T T T T T B
L L L L K B - T A E
A A A A A R
O O O O N A L E C M
L L L L L I
G G G G B A . H P A
O O O O O K
I D C S
G G G G G
1 2 2 2 N S A
9 0 1 2 N
1 1 2 2 2
8 9 0 1 2
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
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- - - - - - - - - - - - - - - - -
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- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
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- - - - - - - - - - - - - - - - -
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- - - - - - - - - - - - - - - - -
ANANA, .................................................................. 20.........

UPTD ...............................................
_____________________________________
...............................................................
KET
KET
34
*LEMBAR FORM 1
PEMERIN
UPTD PUS
KEC
LAPORAN PEMAKAIA
KECAMATAN :
PEMAKAIAN
P P
S
E E
T
S N R K
O
A E S O
K
N T R E N
NAMA OBAT
O U I D S
A
A M I U
W
N A A M
A
A A S
L
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P P
S
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S N R K
O
A E S O
K
N T R E N
NAMA OBAT
O U I D S
A
A M I U
W
N A A M
A
A A S
L
N N I
1 2 3 4 5 4+5=6 7
41 Suppo
Seng oksida 120 mg
269 Simvastatin 10 mg Tablet 0 0
IV OBAT PROGRAM 0 0
A. MALARIA 0 0
Kotak/ 3x8 0 0
tab
14 Tabung Botol 0 0
B FILARIASIS 0 0
C DIARE 0 0
3 Sachet
anhidrat 2,7 g
D KECACINGAN 0 0
E KUSTA 0 0
F PMS/ IMS 0 0
G TB PARU 0 0
OAT KDT/FDC 0 0
OAT Kombipak 0 0
NON OAT 0 0
H GIZI 0 0
J HIV/AIDS 0 0
K KIA/KB 0 0
N KEJIWAAN 0 0
M IMUNISASI 0 0
VAKSIN RUTIN 0 0
7 BCG Vial 5 5
8 Campak Vial 0 0
9 MR Vial 13 13
10 HPV Vial 0 0
11 JE Vial 0 0
12 PCV Vial 0 0
13 PCV MDV Vial 0 0
18 ADS 0.05 cc Pcs 139 139
19 ADS 0.5 cc Pcs 0 0
20 ADS 5 ml Pcs 0 0
24 Dropper Pcs 0 0
O HEPATITIS 0 0
P SIPILIS 0 0
Q DBD 0 0
1 Rapid DBD 0 0
VI COVID 19 0 0
6 Moderna Vial 0 0
B BMHP Covid-19 0 0
3 ADS 3 ml Pcs 0 0
4 ADS 1 ml Pcs 0 0
11 Boots Pcs 0 0
16 Google Pcs 0 0
17 GOWN Pcs 0 0
C OBAT Covid-19 0 0
9 G-Bond Botol 0 0
JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS
UMUM
GRATIS
TOTAL 0
TOTAL COPY RESEP
KEPALA UPTD ......................................
UPTD ..................................................
KEC. ...........................................
_______________________________
NIP/ NA ...........................................................
UPTD PUSKESMAS ............................
KECAMATAN ...................
Jl. .........................................
PEMAKAIAN KATEGORI
TOTAL
N N N N N N
S P O O O O O O
T E E E E E E
N N N N N N
O R C C C C C L
K M A A A A A A
C C C C C C
R T I T T T T T H I
A A A A A A
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D A A A A A A
L L L L L L
O O O O O O
R N I
G G G G G G
1 1 2 2 2 N
8 9 0 1 2
1 1 1 2 2 2
7 8 9 0 1 2
N N N N N N
S P O O O O O O
T S E E E E E E
N N N N N N
O T R C C C C C L
K O M A A A A A A
C C C C C C
A A A A A A
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D A A A A A A
L L L L L L
O O O O O O
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G G G G G G
M 1 1 2 2 2 N
U 8 9 0 1 2
1 1 1 2 2 2
M 7 8 9 0 1 2
8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
isi isi
0 0 0 0 ✔️ - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
0 3600 0 -3600 - - - - - - - - - - √ - - -
0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - -
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45108 5041721 - 1 PT Bio Farma
45413 2100221 - 1 PT Bio Farma
45323 2050527 - 1 PT Bio Farma
45474 412121 - 1 PT Bio Farma
44958 400819 - 1 PT Bio Farma
44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
0 0 - 0 0
45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
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45383 012W139 - 1 PT Bio Farma
44986 0371G028 - 1 PT Bio Farma
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45047 XE423 - 1 johnson
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*LEMBAR FORM 2
LAP
OBAT, BAHAN MED
KECAMATAN :
S
T
S
O
A
K
N T
NAMA OBAT
O U
A
A
W
N
A
L
S
T
S
O
A
K
N T
NAMA OBAT
O U
A
A
W
N
A
L
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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14
15
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18
19
20
21
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29
30
31
32
33
34
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36
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39
40
1
2
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5
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26
27
28
29
30
31
32
33
34
OBAT PROGRAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

UPTD PUSKESMAS ............................
KECAMATAN ...................
Jl. .........................................
PERIODE PELAPORAN
UTARA
PEMAKAIAN
TOTAL
N
P P S P O
E E T E E
N
N R O R C
K
E S K M A
O C
R E R T I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K T L
U D A
A A A A H A O
M L
A A K L I A G
S O
N N I R N G
1
8
1
7
N
P P S P O
E E T S E E
N
N R O T R C
K
E S K O M A
O C
R E R T K I T
N A
I D U O A N A
S E T
M I S T K O T L
U D A
A A A A H P A O
M L
A A K L I T A G
S O
N N I R I N G
M 1
U 8
1
M 7
5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17

0 0 0 0 0 ✔️ -
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0 0 0 0 0 - -
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0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
SANANA, ......................
MENGETAHUI,
KEPALA UPTD .....................................................
UPTD ............................................................. PENANGGU
KEC. ............................................. UPTD .......
_____________________________________ _____________
NIP/ NA ............................................................... NIP/ NA
INTAAN
LAN ALAT KESEHATAN
AS PELAPORAN
APORAN 3 1 0 8 2 0 2 0 0 2
MINTAAN 0 1 0 9 2 0 2 0 0 2
N N N N N
O O O O O
E E E E I
N N N N N
C C C C L H S
A A A A A T A I
C C C C C P
T T T T H I G B R
A A A A A A
T T T T T B
L L L L K B - T A E
A A A A A R
O O O O N A L E C M
L L L L L I
G G G G B A . H P A
O O O O O K
I D C S
G G G G G
1 2 2 2 N S A
9 0 1 2 N
1 1 2 2 2
8 9 0 1 2
N N N N N
O O O O O
E E E E I
N N N N N
C C C C L H S
A A A A A T A I
C C C C C P
T T T T H I G B R
A A A A A A
T T T T T B
L L L L K B - T A E
A A A A A R
O O O O N A L E C M
L L L L L I
G G G G B A . H P A
O O O O O K
I D C S
G G G G G
1 2 2 2 N S A
9 0 1 2 N
1 1 2 2 2
8 9 0 1 2
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33
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ANANA, .................................................................. 20.........

UPTD ...............................................
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KET
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PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

PEMAKAIAN KATEGORI KET. PRODUCT

1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

IKBAL SOAMOLE, Amd.Kep RESKI RIDHAYANTI, S.Farm

PEMAKAIAN KATEGORI KET. PRODUCT

1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

RESKI RIDHAYANTI, S.Farm

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN

PEMAKAIAN KATEGORI KET. PRODUCT

1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+ 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

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1 2 3 4 5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34

_____ _IKBAL SOAMOLE, Amd.Kep _______________________________

*lembar Form 1 laporan utama

5 4+5=6 7 8 9 7+8+9=10 6-10=11 12 13 16 17

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ANANA, .................................................................. 20.........

PENANGGUNG JAWAB FARMASI

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