Lampiran 1

REKAPITULASI KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUB SPESIALIS (*)

Nama Rumah Sakit :

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Penyelenggara : Pemerintah Daerah Kab./Kota/Provinsi
Jumlah Tempat Tidur :
Rujukan : Nasional/Provinsi/Regional/Non-Rujukan
Kelas Rumah sakit : Kelas A/B/C/D/Pratama

JUMLAH USUL
SPM (PMK 56/2014) KETERSEDIAAN
KEBUTUHAN

DOKTER SPESIALIS
PROVINSI : ........

WAJIB KERJA
Lampiran 2

PNS PROV/KAB

PTT DAERAH
KAB/KOTA : ........

PNS PUSAT

PTT PUSAT

KONTRAK
No KODE RS RUMAH SAKIT dan JENIS PELAYANAN
A B C D
No KODE NAMA PERALATAN DI RUMAH SAKIT TEMPAT TIDUR
RS RS

(WKDS)
Meja Mesin Venti Inku Blue USG X-Ray CT- MRI EEG EKG Defibri Auto TT IC PI NI H IC TT TT TT
Operasi Anestesi lator bator Light Scan lator clav Rua U CU CU C CU di Bayi Kamar TT TT
1 KODE RS
ng U IGD Baru Bersal Ruan Rua
Raw Lahir in g ng
at Oper Isol
1.1 - Pelayanan Medik Spesialis Dasar asi asi
Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
Sp. Anak 6 3 2 1

Sp. Bedah 6 3 2 1
1 KODE #REF!
RS
2 Sp. Kebidanan 6 3 2 1

3
Sp. Penyakit Dalam 6 3 2 1
4
5
1.2 - Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
6
7
Sp. Anastesi
8 3 2 1 -
9 Sp. Patologi Anatomi
10 KETERANGAN : 3 2 1 -

11 Kode RS Berdasarkan Sp. Kode yangKlinik

Patologi terdata dalam SIRS Online
3 2 1 -
Klasifikasi
Keterangan : kelas : Kelas A/ B/ C/ D/ Pratama
Standar
1. Untuk kolomJumlah Kebutuhan
ADA, diberikan Sp. disesuaikan
Radiologi
tanda (√) dengan
bila RS memiliki Permenkes
peralatan dimaksud
3 2 1 -
Nomor 56 Tahun 2014
Keterangan Rujukan :Sp. Nasional, Provinsi,
Rehabilitasi Medik Regional, Non- 1
3 2 1 -
Rujukan
1.3 - Pelayanan Medik Spesialis Lain
Ketersediaan : Jumlah Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis/Dokter Sub Spesialis yang ada berdasarkan status
Sp. Bedah Plastik
2. Untuk kolom KONDISI, diberikan tanda (1) bila kondisi peralatan masih berfungsi dengan baik dan (2) bila kondisi peralatan tidak berfungsi ................, ..........................
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota

............................

NIP

2
 Lampiran 3

(KOP )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawahini.

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Unit Kerja : ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : .............................................................................................
NIP/NRPTT : .............................................................................................
Status : PNS/Pegawai Kontrak BLU (*)
Kepegawaian
Rumah Sakit :
Pengusul .............................................................................................
Kabupaten/Kota : .............................................................................................
Provinsi : .............................................................................................

Kami rekomendasikan untuk mengikuti Program Bantuan Fellowship bagi Dokter Spesialis
Kementerian Kesehatan Tahun 2019 dan setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan
dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah............
Kabupaten/Kota…………….. Provinsi……………… Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat
mendayagunakan yang bersangkutan, maka akan didayagunakan pada Rumah Sakit yang
membutuhkan di wilayah Provinsi ..........

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*)

ttd

( …. …………………………………)

Keterangan :
(*) = coret yang tidakperlu

Lampiran 4

3
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM FELLOWSHIP BAGI DOKTER SPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………...
Status Kepegawaian : PNS/Pegawai Kontrak BLU (*)
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : ………………………………………………………………
Peminatan : ……………………………………………………………..
Alamat Korespondensi :………………………………………………………………
No. Telpon : ……………………………………………………………..
Alamat Keluarga : ……………………………………………………………..
Alamat email aktif : ......................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 2 (dua) tahun sebagai dokter spesialis di
Rumah Sakit..........................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui ……………., ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Direktur Rumah Sakit ...............
MATERAI
ttd
Rp. 6000,-

Nama
NIP
(…………………………………………….)

BIODATA CALON PESERTA

4
1. NAMA LENGKAP :

2. NIP/NRPTT:

3. ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP :

4. ALAMAT KORESPONDENSI :

5. NO. HP

6. ALAMAT EMAIL :

7. RUMAH SAKIT PENGUSUL :

8. ALAMAT RUMAH SAKIT PENGUSUL:

9. NO. HP RUMAH SAKIT PENGUSUL:

10. KELAS RUMAH SAKIT :

11. PROGRAM STUDI YANG DITUJU :