FORM DATA ASN / PNS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CISARUA

NO. NAMA (TANPA GELAR) GELAR NOMOR INDUK PEGAWAI TEMPAT TGL LAHIR PANGKAT TERAKHIR JABATAN PENGANGKATAN CPNS PENGANGKATAN PNS JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR DIKLAT YANG TELAH DI IKUTI UNIT KERJA
TMT JABATAN
DEPAN BELAKANG ( NIP) TEMPAT TGL/LAHIR/TAHUN GOL. TMT TMT M. KERJA PENDIDIKAN TMT M. KERJA PENDIDIKAN L P JENJANG JURUSAN
(Thn-Bln) (Thn-Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

- Seminar Jabatan
1. Asep Nasutiawan - SKM 19730510 199503 1 007 SUKABUMI 10-05-1973 III/D 01-04-2018 Pimpinan Puskesmas 8-7-2019 1-3-95 00-00 SPRG 1-3-97 02-00 SPRG 1 S1 Kesmas Fungsional Perawat Pkm. Cisarua
Gigi

-- Diklat
Konseling petugas
Jabatan
klinik
Fungsional sanitasi bagi
Bidan
2 Hudayat - SKM 19730715 199503 1 002 SUMEDANG 15-07-1973 III/D 01-04-2019 Ka.Subbag TU 1-7-2013 1-3-95 00-00 SPPH 1-3-97 02-00 SPPH 1 S1 Kesmas Puskesmas
Jenjang Ahli Pkm. Cisarua
-- Stimulasi
Pengadaan Barang/
Deteksi dan
Jasa
IntervensiPemerintah
Dini
Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
- Standarisasi
Teknologi Kontrasepsi
Terkini
- APN
- PPGDON
- Standarisasi
3 Nina Herlina - STr. Keb 19680310.199302.2.001 SUMEDANG 10-03-1968 IV/a 01-04-2019 Bidan Ahli Madya 1-4-2019 1-2-93 00-00 SPK 1-10-95 02-08 SPK 1 D.IV Kebidanan Midwifery Update Pkm. Cisarua
- Penguatan peran
bidan dlm
pemberdayaan
perempuan dan
keluarga untuk
-mendukung
Diklat Jabatan
Fungsional
pencapaianBidan SDGs
Jenjang
- Workshop Ahli
-Keselamatan
APN Pasien
-- Klinik
ClinicalTeknologi
Instructor /
4 Rita Ratna Dewi STr. Keb 19730603.199302.2.003 SUMEDANG 03-06-1973 IV/a 01-04-2019 Bidan Ahli Madya 1-4-2019 1-3-93 00-00 SPK 1-10-95 02-08 SPK 1 D.IV Kebidanan Kontrasepsi Pkm. Cisarua
Perseptor Terkini
-- Standarisasi
Midwifery
- OptimalisasiUpdate
- Clinical Instructor /
Profesionalisme
Perseptormelalui PKB
perawat
Online menuju
sumedang Simpati
5 Ujang Riswan H AMK 19681007.199403.1.009 SUMEDANG 07-10-1968 III/d 01-04-2015 Perawat Penyelia 1-3-94 00-00 SPK 1-3-96 01-00 SPK 1 D.3 AKPER - Penanganan Pkm. Cisarua
penderita Gawat
Darurat bagi perawat
(PPGD Basic I)
- Bendaharawan (A)
- Training Officer
Corse (TOC)
6 Rohaedi S.Sos 19681208.199203.1.010 SUMEDANG 08-12-1968 III/d 01-04-2016 Pelaksana 1-4-2016 1-3-92 00-00 SMEA 1-1-95 02-10 SMEA 1 S.1 ADNE - Pengadaan Barang/ Pkm. Cisarua
Jasa Pemerintah
- Pelatihan Akreditasi
Sarana Kesehatan
- Emergency Nursing-
7 Yeni Maryani S.Kep.Ners 19771212.200801.2.009 SUMEDANG 12-12-1971 III/c 01-04-2018 Perawat Ahli Madya 1-4-19 1-1-08 06-10 AKPER 1-10-09 08-07 AKPER 1 S.1 Keperawatan Intermediate Level Pkm. Cisarua
(ENIL)
 -Jaminan kesehatan
petugas puskesmas
angkatan V
- Jabatan Fungsional
Administrasi
8 Citra Utami T AMG 19830818.201001.2.019 SUMEDANG 18-08-1983 III/a 01-10-2015 Nurisionis Pel. Lanjutan 1-10-15 1-1-10 03-00 AKZI 1-10-11 04-09 AKZI 1 D.3 AKZI kesehatan Pkm. Cisarua
-Konseling menyusui
bagi petugas gizi
Puskesmas
- Penyusunan Laporan
Keuangan SAK dan SAP
BLUD Puskesmas

- Klinik Pelayanan
Obstetri Neonatal dan
Emergency Dasar
9 Olis Emilia AMKeb 19760812.200301.2.004 SUMEDANG 12-08-1976 III/b 01-10-2018 Bidan 1-10-18 1-12-03 00-00 D1-Kebid 1-3-05 01-03 D1-Kebid 1 D.3 Bidan (PONED) Pkm. Cisarua
- Standarisasi
Midwifery Update
- IVA Test / Papsmear

- Basic Cardiac Life

Support
- Pengelola Obat
10 Utin Sutinah AMK 19760821.200604.2.020 SUMEDANG 21-08-1976 III/a 01-10-2017 Perawat Pel.Lanjutan 1-10-17 1-4-06 04-02 SPK 1-2-08 06-00 SPK 1 D.3 AKPER Pkm. Cisarua
Puskesmas
- Basic Trauma Life
Support
Update standar
asuhan pelayanan
kebidanan
11 Euis Tita Sri L AMKeb 19750616.200701.2.012 KUNINGAN 16-06-1975 III/b 01-10-2018 Bidan 1-10-18 1-1-07 10-2 th D1-Kebid 1-1-08 11-11 th D1-Kebid 1 D.3 Bidan - Standarisasi Pkm. Cisarua
Midwifery Update
- APN
- Bidan Poskesdes
-Angkatan
Diklat Jabatan
13
Fungsional Bidan
Jenjang Ahli
- Pelatihan peluang
kewirausahaan dan
kesehatan holistik
12 Neneng Komala S.Tr.Keb 19760727.200801.2.004 SUMEDANG 27-07-1976 III/b 01-10-2018 Bidan Mahir/Lanjutan 1-4-2018 1-1-08 11-02 D.1 Kebid 1-10-09 12-11 D1-Kebid 1 D.IV Kebidanan dengan pijat Pkm. Cisarua
jaripunktur sebagai
pelayanan kebidanan
holistik di era
globalisasi.
'- Pelatihan baby, kids,
Mom SPA & treatment
- Standarisasi
Teknologi Kontrasepsi
13 Yani Kristiyanti AMKeb 19771212.200801.2.009 SUMEDANG 12-12-1977 III/b 01-10-2018 Bidan 1-10-18 1-1-08 11-02 D1-Kebid 1-10-09 12-11 D1-Kebid 1 D.3 Kebidanan Terkini Pkm. Cisarua
- KIP/ K dengan ABPK
bagi Bidan

Basic Trauma Cardiac

Life Support
14 Nunung Kurniasih S.Kep.Ners 19790517.200701.2.011 SUMEDANG 17-05-1979 III/c 01-04-2018 Perawat Ahli Madya 1-4-18 1-1-07 06-06 SPK 1-10-08 08-03 SPK 1 S1 Keperawatan - Basic Trauma and Pkm. Cisarua
Basic Cardiac Life
Support
- Peran perawat dan
organisasi PPNI dalam
15 Opi Nopianti AMK 19791125.200701.2.009 SUMEDANG 25-11-1979 III/a 01-04-2018 Perawat 1-4-18 1-1-07 06-09 SPK 1-10-08 08-06 SPK 1 D.3 Perawat pelaksanaan dan Pkm. Cisarua
pengembangan desa
siaga
 - Standarisasi Asuhan
Persalinan Normal
- Lokakarya Bidan
Delima
16 Nurastuti Herawati AMKeb 19800517.200403.2.009 Sumedang 17-05-1980 III/a 01-10-2017 Bidan Mahir/Lanjutan 1-10-17 1-1-05 00-00 D.1 Kebid 1-11-06 01-10 D.1 Kebid 1 D.3 Kebidanan - Mini Simposia 2017 Pkm. Cisarua
- Bidan mengawal
kesehatan perempuan
dan keluarga dgn
layanan holistik dan
berkesinambungan

- Jabatan Fungsional
Administrator
17 Aas Atisah, AMKG 19761108.201001.2.005 SUMEDANG 08-11-1976 III/a 01-10-2018 Perawat Gigi Mahir 1-10-18 1-1-10 00-00 SPRG 1-12-11 01-11 SPRG 1 D.3 Perawat Gigi Kesehatan Pkm. Cisarua
- Seminar Jabatan
Fungsional Perawat
Gigi

- KIP/ K dengan ABPK

bagi Bidan
- Klinik Kesehatan
18 Novi Sulistiawati AMKeb 19851104 201704 2 011 SUMEDANG 04-11-1985 II/c 01-04-2017 Bidan 1-12-18 1-4-17 11-10 AKBID 1-12-18 13-06 AKBID 1 D.3 Kebidanan Pkm. Cisarua
Reproduksi
- Standarisasi
Midwifery Update

19 Tita Hardyanti AMK 19900718 201903 2 005 SUMEDANG 18-07-1990 II/c 01-03-2019 Perawat 1-3-19 1-3-19 01-00 AKPER - - - 1 D.3 Perawat - Pkm. Cisarua

gan: satu kolom hanya untuk satu orang data pegawai

KEPALA UPT…………………………….

NAMA/NIP
 ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

24

Dsn Cileuksa RT. 04 RW.05 Desa Legok

Kaler Kec. Paseh Kab. Sumedang

Perum Jasmin Fajar Blok B36 Rt.05

Rw.12 Kel. Kotakaler

Dsn. Pasir Soka Rt.03 Rw.01 Desa

Kebonkalapa Kec. Cisarua

Jln. Balai Desa Cisalak No. 06 Desa

Cisalak Rt. 01/05 Kec. Cisarua

Dsn. Cisalak Rt.02 Rw.05 Desa Cisalak

Kec. Cisarua

Perum Griya Husada Ibnu Sina Blok

B20 RT.03 RW.07 Desa Mekarjaya

Jl. Bukit Nyampai N0. 09 Rt.02/03

Desa Mandalaherang- Cimalaka
Perum Cikaramas ASRI Blok 1 No. 58
Desa Kebonkalapa Cisarua

Dsn. Cikopo Rt.02 Rw.03 Desa

Bantarmara Kec. Cisarua

Dsn. Gelembung Rt.02 Rw.05 Desa

Cisarua Kec. Cisarua

Dsn. Cigagak Rt.03 Rw.01 Desa

Cipandanwangi Kec. Cisarua

Dsn. Cikurubuk Rt.01 Rw.02 Desa

Cimara Kec. Cisarua

Dsn. Ciuyah Rt.01 Rw.03 Desa Ciuyah

Kec. Cisarua

Dsn Cihanja Rt.10/ 05 Desa Ciuyah

Kec. Cisarua

Dsn. Cisalak Rt.02 Rw.05 Desa Cisalak

Kec. Cisarua
Dsn. Cisalak Rt.02 Rw.05 Desa Cisalak
Kec. Cisarua

Dsn Citungku Rt. 01/ 03 Desa

Nagarawangi Kec. Rancakalong

Dusun Batu Karut RT.01 RW.05 Desa

Cibeureum Wetan

Dusun Ciwaru RT.02 RW.06 Desa

Cisarua Kec. Cisarua
FORM DATA NON ASN DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CISARUA

TEMPAT TGL LAHIR PEKERJAAN / JABATAN TMT MULAI BEKERJA JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR
NO. NAMA DAN GELAR UNIT KERJA
TEMPAT TGL/LAHIR/TAHUN SAAT INI (BULAN/TAHUN) L P JENJANG JURUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 dr. Afini Tiara Resti 12-07-1992 Dokter Umum 08-08-2018 1 S1 Kedokteran PKM. Cisarua

2 dr. Bona Yusefha 08-03-1991 Dokter Umum 24-07-2019 1 S1 Kedokteran PKM. Cisarua

3 Ai Iros Gusniasa,AMK Sumedang 09-08-1983 Perawat 03-12-2007 1 D3 Keperawatan PKM. Cisarua

4 Santi Susanti, AMK Sumedang 14-01-1982 Perawat 01-05-2008 1 D3 Keperawatan PKM. Cisarua

5 Siti Nurjanah, AMK Sumedang 17-11-1987 Perawat 27-02-2010 1 D3 Keperawatan PKM. Cisarua

6 Ade Yulia , AMK Bekasi 17-07-1981 Perawat 09-08-2010 1 D3 Keperawatan PKM. Cisarua

7 Azwar Fadli S.,SKM Sumedang Kes. Remaja 01-12-2010 1 S1 Kesmas PKM. Cisarua

8 Susi Hidayati, S.FAR Sumedang Apoteker 10-06-2011 1 S1 Kefarmasian PKM. Cisarua

9 Niken Nurul F.,AMKeb Sumedang 04-09-1991 Bidan 02-01-2013 1 D3 Kebidanan PKM. Cisarua

10 Yuli Fitriyani, AMKL Sumedang Sanitasi 01-10-2004 1 D3 Kesling PKM. Cisarua

11 Lely Listriyani, AMKeb Sumedang Bidan 15-04-2015 1 D3 Kebidanan PKM. Cisarua

12 Wulan Gustriani, AMKeb Sumedang 18-08-1992 Bidan 25-01-2016 1 D3 Kebidanan PKM. Cisarua

13 Santi Crysnawati, AMdKeb Sumedang 03-04-1991 Bidan 23-01-2017 1 D3 Kebidanan PKM. Cisarua

14 Rani Siti Rosliyani, AMK Sumedang Perawat 05-10-2009 1 D3 Keperawatan PKM. Cisarua

15 Indriani Putri, AMKeb Bidan 02-06-2017 1 D3 Kebidanan PKM. Cisarua

16 Rd. Barkah Sujudi, SKM Sumedang 12-11-1994 Promkes 02-05-2018 1 S.1 Kesmas Pkm. Cisarua

17 Rosandi Maulana Sumedang 01-11-1962 Penjaga 01-02-2002 1 SD Pkm. Cisarua

18 Yeye Rohana Sumedang Sopir 09-03-2017 1 SMA Pkm. Cisarua

19 Maman Sulaeman, A.Md Kom Sumedang Administrasi 27-06-2019 1 D3 Komputer Pkm. Cisarua

20 Moh. Ragam Maulana Wahyudin Sumedang Petugas Obat 08-07-2019 1 SMF Pkm. Cisarua

21 Nadiya Anisah, S.E Sumedang 6/18/1996 Akuntansi 20-08-2019 1 S1 Akuntansi Pkm. Cisarua

22 Ryan Januar Ramadhani., AMK Sumedang Perawat 01-11-2019 1 D3 Keperawatan Pkm. Cisarua
satu kolom hanya untuk satu orang data pegawai

KEPALA UPT…………………………….

NAMA/NIP
 ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

12

Dusun Gelembung RT.03 RW.06 Desa Mandalaherang Kec. Cimalaka

Dusun Cisalak Rt.02 Rw. 05 Desa Cisalak Kec. Cisarua Kab. Sumedang

Dusun Naluk RT.03 RW.01 Desa Naluk Kec. Cisarua

Dusun Ketib RT.05 RW.07 No.61 Kel.Kotakaler Kec. Sumedang Utara

Dsn Cilopang Hilir Rt. 03/04 Desa Cilopang Kec. Cisitu

Dsn Cicelot Rt. 02/01 Desa Cisarua Kec. Cisarua

Asrama Yonif 301/PKS, Rt. 05 Rw. 07 Desa Citimun Kec. Cimalaka

Lingkungan Bebedahan RT.01 RW.09 Kel. Kotakulon Kec. Sumsel

Dsn Margamulya No. 57 Rt. 02/ 02 Desa Cimalaka Kec. Cimalaka

Dusun Sukahurip RT.03 RW.03 Desa Legok Kaler Kec. Paseh

Dusun Margamulya RT.03 RW.02 Desa Cimalaka Kec. Cimalaka

Dusun Mandalaherang RT.01 RW.01 Desa Mandalaherang Kec. Cimalaka

Jalan Panyingkiran Rt.002 Rw.003 No. 28 Kec. Sumedang Utara

Jln. Regol

Dusun Ciwarua Desa Cisarua

Dsn Cicelot Rt. 02/01 Desa Cisarua Kec. Cisarua

Dsn. Pasir Soka Rt.03 Rw.01 Desa Kebonkalapa Kec. Cisarua