Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI

Bulan :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Listrik/Genset                                                                

2 Air                                                                

3 Ventilasi/AC                                                                

4 IPAL                                                                

5 Gas
Paraf
                                                               
Petugas/pekerja
Paraf Petugas
                                                               
Sanitarian
Keterangan : √ = Cek selesai bersih, berfungsi baik                                  
— = Cek selesai blm bersih/belum berfungsi baik                              
                                                     
Mengetahui Pasuruan,
Kepala UPTD Kesehatan Petugas Sanitarian
Puskesmas

…………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................

Anda mungkin juga menyukai