PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/ 2018

DOKUMEN REGULASI
REKAMAN
BAB VII EP IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
SK SOP PEDOMAN KAK DOKUMEN LAIN
7 1 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran SK Kepala Puskesmas SOP pendaftaran
tentang kebijakan
pelayanan klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan

2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan mengikuti Sosialisasi SOP pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi.
prosedur tersebut pada petugas. Monitoring dan Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi pelaksanaan prosedur terhadap prosedur
pendaftaran pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, Sosialisasi prosedur Bukti pelaksanaan sosialisasi
yang ditetapkan brosur, leaflet ,poster pendaftaran pada pasien.
dsb Penyediaan media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/ prosedur Survei pelanggan atau Hasil-hasil survei
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran survei pelanggan mekanisme lain (misalnya
kotak saran, sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Pertemuan pembahasan Bukti pelaksanaan pertemuan,
puas terhadap hasil survei dan pembahasan hasil survei dan
komplain pelanggan dan komplain pelanggan ukti
pelasksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut

7. Keselamatan pelanggan terjamin ditempat SOP identifikasi pasien Pelaksanaan pendaftaran

pendaftaran dengan memperhatikan
ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat
pendaftaran minimal dengan
identifikasi verbal dengan
menggunakan du cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah
7 1 2 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran ditempat pendaftaran tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan Evaluasi tentang penyampaian Hasil evaluasi terhadap
informasi pendaftaran memperoleh informasi informasi pendaftaran kepada penyampain informasi di
sesuai dengan yang dibutuhkan pasien (evaluasi dapat tempat pendaftaran
dilakukan melalui survei)

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster (Masukkan juga dalam survei:
lain tentang sarana pelayanan antar lain tarif, informasi ketersediaan informasi pendapat pelanggan dalam hal
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tentang sarana memperoleh informasi lain
tempat tidur perawatan/ rawat inap dan pelayanan antara lain jika dibutuhkan)
informasi lain yang dibutuhkan tarif. Jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan
/rawat inap dan
informasi yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook/ catatan, Proses pemberian informasi di

yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan, petugas tempat pendaftaran. Evaluasi
kepada petugas ketika diminta informasi terhadap petugas akan
oleh pelanggan hasil permintaan informasi
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi

5.Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi

dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain.
7 1 3 1.Hak dan kewajiban pasien atau keluaraga Informasi tentang hak
di informasikan selama proses pendaftaran dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang di pahami oleh keluarga dalam bentuk
pasien dan keluarga flyer papan
pengumuman, poster,
dsb (catatan, acuan ,UU
NO.36/ 2009 tentang
kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah
Sakit)
 2.Hak dan kewajiban pasien/ keluarga di Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti pelaksanaan sosialisasi
perhatikan oleh petugas selama proses pasien pada karyawan.
pendaftaran Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang hak dan
kewajiban pasien

3.Terdapat upaya agar pasien/ keluarga dan SOP penyampain hak Sosialisasi hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pasien pada. Penyampaian
masing-masing kepada pasien dan informasi tentang hak dan
petugas, bukti-bukti kewajiban pasien pada saat
pelaksanaan, mendaftar
penyampain informasi

4.Pendaftaran dilakukan oleh pertugas yang Persyaratan kompetensi

trlatih dengan memperhatikan hak -hak petugas,pola
pasien/ keluarga pasien ketenagaan, kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

5.Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi

ruang pendaftaran petugas pendaftaran

6.Petugas tersebut bekerja dengan Proses pendaftaran pasien

efesien,ramah,dan responsif terhadap dilakukan dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsif, efisien
7.Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi dan Pelaksanaan koordinasi antar
ruang pendaftaran dengan unit lain/unit komunikasi antara unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dengan unit
memperoleh pelayanan unit penunjang terkait

8.Terdapat upaya Puskesmas memenuhi hak Sosialisasi hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien/ keluarga,dan petugas pasien baik kepada pasien
dalam proses pemberian pelayanan di (brosur, leaflet,poster)
Puskesmas maupun karyawan (miasal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien baik kepada
pasien (brosur, leaflet,poster )
maupun karyawan (misal
elalui rapat)

7 1 4 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klnis yang dipahami oleh petugas
2.Sejak awal pasien/ keluaraga memperolaeh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayana klinis
SOP alur pelayanan Sosialisasi alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP alur
pasien pasien pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
SOP alur pelayanan Pemberian informasi tentang
tahapan/ prosedur pelayanan
klinis kepada pasien/ keluarga
 3.Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan
Puskesmas beserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerjasama Kerjasama dengan fasilitas Bukti pelaksanaan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan sarana kesehatan keshatan lain untuk rujukan pelayanan klinis dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, klinis, rujukan diagnostik dan fasilitas pelayanan kesehatan
dignostik, dan rujukan konsultatif rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif yang bekerjasama
rujukan konsultatif

7 1 5 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, hambatan bahasa budaya dan hasil identifikasi
kebiasaan, dan penghalan yang paling sering kebiasaaan dan penghalang hambatan budaya, bahasa,
terjadi pada masyarakat yang dilayani yang sering terjadi dalam kebiasaaan dan penghalang
pelayan dan tindak lanjutnya lain

2.Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Pertemuan untuk membahas
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan bahasa budaya
membutuhkan pelayanan di Puskesmas kebiasaaan dan penghalang
yang sering terjadi dalam
pelayan dan tindak lanjutnya
Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ad
pasien dengan hambatan
budaya, bahasa, kebiasaaan
dan penghalang lain dalam
pelayanan

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan Pelaksanaan upaya untuk
mengatasi jika hambatan
dalam pelayanan
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa
budaya,kebiasaan dan
penghalang lain dalam
pelayanan

7 2 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal

paripurna (meliputi anamesis/ alloanamnesis (screening)
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi Evaluasi kinerja dan Bukti hasil evaluasi/ analisis
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan dan kompetensi tenaga klinis yang kesesuaian yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang bekerja di Puskesmas persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis

3, Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, Hasil monitoring kepatuhan
standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan kepada SOP klinis atau
keperawatan standar asuhan klinis
 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SK pelayanan klinis SOP pengkajian Catatan rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. tidak melakukan mencerminkan menunjukkan tidak adanya
pengulangan yang tidak pencegahan pengulangan yang tidak perlu
perlu baik dalam pengulangan yang tidak (bukti evaluasi/ audit RM
pemeriksaan penunjang perlu untuk menganalisis adanya
maupun pemberian pengulangan yang tidak perlu)
terapi

7 2 2 1. Dilakukan identifikasi informasi apa dan Pertemuan kesepakatan Bukti pelaksanaan pertemuan
harus dicatat dalam RM praktisi klinis untuk menysun dan kesepakatan isi RM
form RM
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang Isi rekam medis meliputi
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa informasi untuk kajian medis,
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan saja yang harus kajian keperawatan dan kajian
diperoleh selama proses profesi kesehatan lain
pengkajian

3. Dilakukan dengan koordinasi dengan SK pelayanan klinis SOP koordinasi dan Proses koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi
petugas kesehatan yang lain untuk menjamin yang didalamnya harus komunikasi tentang komunikasi dalam pelaynan dalam pelayanan tercatat
perolehan dan pemanfaatan informasi ada kebijakan informasi kajian kepada klinis baik pada waktu dalam RM
tersebut secara tepat waktu koordinasi komunikasi petugas atau unit terkait transfer maupun pergantian
antar praktisi klinis shift, maupun pelaporan kasus
dan instruksi tindakan sesuai
dengan SOP, demikian juga
koordinasi pada kasus yang
memerlukan penanganan
terintegrasi

7 2 3 1. Petugas gawat darurat Puskesmas SOP triase Pedoman triase Melaksanakan triase pada
melaksanakan proses triase untuk pelayanan gawat darurat
memprioritaskan pasien dengan dengan
kebutuhan emergensi
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini IGD (dokter dan perawat dan bukti sertifikat
yang melayani mempunyai kompetensi petugas yang
kompetensi yang melayani di gawat darurat
dipersyaratkan untuk
melayani di unit gawat
darurat)

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Prioritas pasien dilakukan

kebutuhan sesuai triase
 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien Pelaksanaan stabilisasi pasien Bukti resume medis pasien
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang sebelum dirujuk. Proses yang dirujuk yang
puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan memuat proses komunikasi ke fasilitas menunjukkan kondisi stabil
yang mempunyai kemampuan yang lebih stabilisasi, dan rujukan yang menjadi tujuan pada saat dirujuk
tinggi memastikan kesiapan rujukan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)

7 3 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi Pelaksanaan kajian oleh Kelengkapan tanda tangan
yang profesional dan kompeten pratisi klinis yang tenaga profesional sesuai paraf tangan/ paraf praktisi
melakukan kajian persyaratan klinis yang melakukan pada
pasien. Pola ketenagaan, RM
dan kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang SK Kepala Puskesmas SOP Penanganan kasus Bukti rekam medis pada
profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan yang membutuhkan kasus yang ditangani antar
diperlukan penanganan secara tim pelayanan klinis jika penanganan secara tim profesi
diperlukan penanganan antar profesi bila
tim wajib dibentuk tim dibutuhkan (termasuk
kesehatan antar profesi pelaksanaan kesehatan
masyarakat/ home care)

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang klinis
tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah SOP persyaratan Pelatihan bagi petugas agar Bukti mengikuti pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang harus dapat diberi delegasi sertifikat kerangka acuan
tersedia tenaga kesehatan profesional yang diikuti dan wewenang, sesuai dengan pelatihan
memenuhi persyaratan pemenuhannya untuk persyaratan pelatihan yang
tenaga profesional yang harus diikuti
belum memenuhui
persyaratan kompetensi

7 3 2 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris Evaluasi kelengkapan Bukti evaluasi kelengkapan
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di peralatan dibandingkan peralatan
melakukan pengkajian awal pasien secara dokumen eksternal:: dengan standar
paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SOP pemeliharaan Jadwal pemeliharaan, Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
ditempat pelayanaan. peralatan, SOP jadwal kalibrasi peralatan dan kalibrasi sesuai pemeliharaan alat dan
sterilisasi peralatan yang SOP dan jadwal kalibrasi
perlu di sterilisasi
 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SK Kepala Puskesmas SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan sarana dan sarana (gedung), jadwal pemeliharaan saran dan
petugas. peralatan yang pelaksanaan, SOP peralatan. Bukti pengecekan
digunakan termasuk sterilisasi peralatan yang peralatan yang telah
tidak boleh perlu disterilkan disterilisasi Bukti monitoring
menggunakan ulang penggunaan peralatan
(reuse) peralatan yang disposibel
disposibel

7 4 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang SK pelayanan klinis SOP penyusunan

jelas untuk menyusun rencana layanan memuat kebijakan rencana layanan medis
medis dan rencana layanan terpadu jika penyusunan rencana SOP penyusunan
diperlukan penanganan secara tim layanan rencana layanan terpadu
jika dibutuhkan secara
tim

2. Setiap petugas yang terkait dalam Sosialisasi tentang kebijakan Bukti pelaksanaan sosialisasi
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapka dalam penyusunan rencana layanan
penyusunan rencana terapi dan/ atau rencana medisdan layanan terpadu
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuian pelaksanaan SOP audit klinis Pelaksanaan evaluasi layanan Bukti evaluasi kesesuain
rencana terapi dan/ rencana asuhan dengan klinis (audit klinis) layanan klinis dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/ asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd hasil
ketidaksesuaian anatara rencana layanan hasil evaluasi/ audit klinis evaluasi/ audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut evaluasi atau audit
klinis
7 4 2 1. Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan Proses penyusunan rencana
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan apakah melibatkan
layanan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien

2. Rencana layanan disusun untuk setiap Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada rekam
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin untuk semua pasien medis
dicapai. (pelaksanaan SOAP)
 3.Penyusunan rencana layanan tersebut SK pelayanan klinis Form kajian kebutuhan Proses penyusunan rencana Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimanan biologis, psikologis, layanan mempertimbangkan biologis, psikologis, sosial,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan sosial, spiritual dan tata kebutuhan biologis, spiritual dan tata nilai dalam
budaya pasien rencana layanan nilai dalam rekam medis psikologis, sosial, spiritual rekam medis
dilakukan dengan dan tata nilai budaya pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien

4.Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan
memilih tenaga/ profesi kesehatan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan

7 4 3 1.Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu Pelaksanaan layanan klinis
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga dilakukan secara paripurna
kesehatan dan pasien/ keluarga pasien dan terpadu untuk kasus yang
perlu penanganan tim
2.Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP Penyusunan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas dari berbagai disiplin sesuai rencana layanan
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis

3.Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi Pelaksanaan layanan terpadu

dengan mempertimbangkan efisiensi pelaksanaa asuhan sesuai rencana yang disusun
pemanfaatan sumber daya manusia sesuai praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis

4.Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SK pelayanan klinis Pelaksanaan identifikasi risiko Bukti identifikasi resiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam juga menyebutkan pada saat kajian pasien saat kajian pasien
menyusun rencana layanan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, risiko alergi obat,
dsb)

5.Efek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian Penyampaian informasi Bukti catatan risiko
diinformasikan informasi tentang efek tentang efek samping dan pengobatan dalam rekam
samping dan risiko risiko pengobatan medis
pengobatan
6.Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis layanan terpadu medis
 7.Rencana layanan yang disusun juga SK pelayanan pasien SOP pendidikan/ Pelaksanaan pendidikan Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/ penyuluhan pasien juga berisi mewajibkan penyuluhan pasien pasien pasien pada rekam medis
dilakukan pendidian/
penyuluhan pasien
7 4 4 1.Pasien/ keluarga pasien memperoleh SOP informed consent Pemberian informasi tentang Bukti pelaksanaan informed
informasi mengenai tindakan medis/ tindkan medis pengobatan consent
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2.Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent
medis/ pengobatan tertentu yang berisiko
3.Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent
persetujuan tersebut
4..Pelaksanaan informed consent Pendokumentasian informed Dokumen bukti pelaksanaan
didokumentasikan. consent pada rekam medis informed consent pada rekam
medis
5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent consent, hasil pelaksanaan informed consent lanjut terhadap pelaksanaan
evaluasi,tindak lanjut dan tindak lanjutnya informed consent

7 5 1 1.Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan

jejaring fasilitas rujukan
2.Proses rujukan dilakukan berdasarkan SOP rujukan Proses rujukan ke sarana Catatan rujukan pada rekam
kebutuhan pasien untuk menjamin kesehatan lain medis
kelangsungan layanan
3.Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien Pelaksanaan prosedur
keluarga pasien untuk dirujuk rujukan persiapan pasien rujukan
4.Dilakukan komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk kesehatan sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
7 5 2 1.Informasi tentang rujukan disampaikan SOP rujukan Pelaksanaan pemberian Bukti catatan rujukan dalam
dengan cara yang mudah dipahami oleh informasi tentang rujukan rekam medis
pasien/ keluarga pasien pada pasien
2.Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat isi Bukti catatan rujukan dalam
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan informasi rujukan: rekam medis
rujukan harus dilakukan alasan rujukan,sarana
yang dituju, kapan harus
dilakukan

3.Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja sama Kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas kesehatan rujukan
asuhan kesehatan rujukan
7 5 3 1.Informasi klinis pasien atau resume klinis SOP rujukan Pembuatan resume klinis Resume klinis pada rekam
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan untuk pasien yang dirujuk medis pasien yang dirujuk
penerima rujukan bersama pasien
 2.Resume klinis memuat kondisi pasien SOP rujukan memuat
pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut

3.Resume klinis memuat prosedur dan SOP Rujukan memuat

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut

4.Resume klinis memuat kebutuhan pasien SOP rujukan memuat

akan pelayanan lebih lanjut pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut

7 5 4 1. Selama proses rujukan secara langsung SOP rujukan form Monitoring pasien selama Bukti monitoring pasien
semua pasien selalu dimonitor monitoring pasien proses rujukan selama proses rujukan yg
selama proses rujukan dimasukkan dlm rekam medis

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor SOP persyaratan

sesuai dengan kondisi pasien. kompetensi petugas
yang mendampingi
pasien ketika dirujuk
untuk melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan

7 6 1 1.Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SOP pelayanan klinis Pedoman/ panduan Referensi untuk
klinis pelayanan klinis menyusun pedoman/
panduan pelayanan
klinis
2.Penyusunan dan penerapan rencana Proses penyusunan dan Hasil-hasil audit klinis
layanan mengacu pada pedoman dan penerapan rencana layanan
prosedur yang berlaku dilaksanakan sesuai pedoman/
SOP. Audit klinis untuk
menilai kesesuaian asuhan
dengan panduan/ SOP klinis

3.Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan

pedoman dan prosedur yang berlaku sesuai dengan SOP
 4.Layanan diberikan sesuai dengan rencana Proses pelaksanaan layanan
layanan sesuai dengan rencana
layanan
5.Layanan yang diberikan kepada pasien Pendokumentasian rencana
didokumentasikan dan pelaksanaan layanan
klinis dlm rekam medis
6.Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana dan Catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. pelaksanaan layanan sesuai tentang perkembangan pasien,
perkembangan pasien perubahan rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan

7.Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Pencatatan perubahan rencana Kelengkapan catatan dalam
medis dalam rekam medis rekam medis tentang
perkembangan
pasien,perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan

8.Jika diperlukan tindakan medis, pasien/ Lembar/ formulir Pemberian informasi pada Bukti pelaksanaan informed
keluarga pasien memperoleh informasi informed consent pasien/ keluarga sebelum consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai memberikan persetujuan
tindakan yang akan dilakukan yang tindakan (informed consent)
dituangkan dalam informed consent.

7 6 2 1.Kasus-kasus gawat darurat dan/ atau Daftar kasus kasus Praktisi klinis bersama-sama Bukti pelaksanaan pertemuan
berisiko tinggi yang biasa terjadi gawat darurat/ berisi ko mengidentifikasi kasus kasus untuk mengidentifikasi kasus
diidentifikasi tinggi yg biasa gawat darurat dan/ atau kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi yang biasa berisiko tinggi
terjadi

2.Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis SOP penanganan pasien

penanganan pasien gawat darurat memuat kebijakan gawat darurat
(emergensi) tentang penanganan
pasien gawat darurat
3.Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis SOP penanganan pasien
penanganan pasien berisiko tinggi memuat kebijakan berisiko tinggi
tentang penanganan
pasien berisiko tinggi
4.Terdapat kerjasama dengan sarana MOU kerjasama Merintis dan melaksanakan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kerjasama dengan sarana
pelayanan gawat darurat 24 jam kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika
Puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 2 jam
 5.Tersedia prosedur pencegahan SOP kewaspadaan Panduan kewaspadaan Dokumen eksternal Pelaksanan kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya universal universal sebagai acuan: panduan universal/ pengendalian
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan universal infeksi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi

7 6 3 1.Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas SOP penggunaan dan

obat/ cairan intravena diarahkan oleh penggunaan dan pemberian obat dan/
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian obat dan/ atau cairan intravena
atau cairan intravena
2.Obat/ cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: Pelaksanaan pemberian obat Hasil audit
kebijakan dan prosedur pencatatan pemberian cairan/ intravena. Audit
obat/ cairan intravena pemberian cairan
7 6 4 1.Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ketetapan tentang
menilai pelaksanaan layanan klinis indikator klinis yang
digunakan utk
pemantauan dan
evaluasi layanan klinis

2.Pemantauan dan penilaian terhadap Pelaksanaan pemantauan dan

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan indikator yang
ditetapkan
3.Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
4.Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data analisis hasil
dikumpulkan monitoring dan evaluasi
terhadap capaian
indikator dan kinerja
5.Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan dan evaluasi capaian kinerja yang relatif
klinis. lebih rencah
7 6 5 1.Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi SK identifikasi keluhan SOP identifikasi Kebijakan identifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai pasien dan penanganan keluhan pasien dan keluhan pasien dan
dengan kebutuhan dan hak pasien selama keluhan penanganan keluhan penanganan keluhan
pelaksanaan asuhan
2.Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP penanganan dan
menindaklanjuti keluhan tersebut tindak lanjut keluhan
3.Keluhan pasien/ keluarga pasien ditindak Hasil identifikasi Pelaksanaan identifikasi dan Bukti identifikasi keluhan
lanjuti keluhan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut pasien
4.Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/ keluarga identifikasi, analiis dan keluhan,analisis dan tindak
pasien. tindak lanjut keluhan lanjut
7 6 6 1.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas SOP layanan klinis juga
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan memuat jika terjadi
dalam pelaksanaan layanan pelayanan klinis juga pengulangan
memuat kewajiban pemeriksaan penunjang
untuk menghindari diagnostik, tindakan,
pengulangan yang tidak atau pemberian obat,
perlu, antara lain petugas kesehatan wajib
melalui: penulisan memberitahu kepada
lengkap dalam rekam dokter yang
medis: semua bersangkutan
pemeriksaan penujang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan kepada pasien
dan kewajiban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu

2.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis berisi alur pelayanan
juga memuat kewajiban klinis, pemeriksaan
untuk menjamin penunjang pengobatan
kesinambungan dlm atau tindakan dan
pelayanan rujukan yg menjamin
kesinambungan layanan

3.Layanan klinis dan pelayanan penunjang Melakukan integrasi dalam

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pelayanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang penunjang sehingga tidak
tidak perlu terjadi pengulangan yg tidak
perlu
7 6 7 1.Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Psukesmas SOP tentang penolakan Form menyampaikan Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dan pasien untuk menolak informasi jika menolak informasi tentang hak pemberitahuan pasien yg
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak kewajiban pasien yang atau tidak melanjutkan atau tidak melanjutkan menolak dan tidak melakukan antara lain utk menolak atau
melanjutkan pengobatan didalamnya memuat hak pengobatan pengobatan pengobatan tidak melanjutkan
untuk menolak atau pengobatan,Bukti pengisian
tidak melanjutkan informasi dan form penolakan
pengobatan. Di dalam jika menolak atau tidak
kebijakan tersebut juga melanjutkan pengobatan
harus memuat informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

2.Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang menolak

memberitahukan pasien dan keluarganya untuk melanjutkan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka pengobatan, maka petugas
memberikan informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan
3.Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang menolak
memberitahukan pasien dan keluarganya untuk melanjutkan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan pengobatan, maka petugas
dengan keputusan tersebut memberikan informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan

4.Petugas pemberi pelayanan Pelaksanan pemberian Bukti pelaksanan pemberian

memberitahukan pasien dan keluarganya informasi tentang tersedianya informasi tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan dan
pengobatan pengobatan pengobatan
7 7 1 1.Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jeni- jenis
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas

2.Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
 3.Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SK pemberian anestesi SOP pemberian anestesi Pelaksanaan anestasi lokal Catatan dalam rekam medis
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang lokal dan sedasi di lokal dan sedasi di dan sedasi tentang anastesi lokal dan
jelas Puskesmas Puskesmas sedasi yang diberikan dan
proses monitoringnya
4.Selama pemberian anestesi lokal dan Check list/ form Monitoring pasien selama Bukti pelaksanaan monitoring
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring pemberian anestesi lokal dan status fisiologi pasien selama
fisiologi pasien sedai pemberian anestesi lokal dan
sedasi
5.Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi Pencatatan pemberian anestasi Bukti pencatatan dalam rekam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis lokal dan sedasi dan tekhnik medis
pasien pemberian anestesi lokal dan
sedasi dlam rekam medis

7 7 2 1.Dokter atau dokter gigi yang akan Proses kajian sebelum Catatan pada rekam medis yg
melakukan pembedahan minor melakukan melakukan tindakan membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pembedahan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
2.Dokter atau dokter gigi yang akan SOP tindakan Penyusunan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor pembedahan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan berdasar
hasil kajian
3.Dokter atau dokter gigi yang akan SOP tindakan Penjelasan pasien sebelum
melakukan pembedahan minor menjelaskan pembedahan melakukan pembedahan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/ keluarga pasien
4.Sebelum melakukan tindakan harus SOP informed consent Pelaksanaan informed consent
mendapatkan persetujuan dari pasien/
keluarga pasien
5.Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan Pelaksanaan pembedahan
prosedur yang ditetapkan pembedahan
6.Laporan/ catatan operasi dituliskan dalam Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi dan
rekam medis anestesi pada rekam medis
7.Status fisiologi pasien dimonitor terus SOP tindakan Check list monitoring Monitoring status fisiologis Bukti catatan monitoring
menerus selama dan segera setelah pembedahan, yang status fisiologis pasien pasien status fisiologi pasien pada
pembedahan dan dituliskan dalam rekam didalamnya memuat saat dan sesudah pembedahan
medis kegiatan monitoring dan anestesi
pada waktu pembedahan
maupun pemberian
anestesi atau sedasi

7 8 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan SK pelayanan klinis SOP bukti pelaksanaan Penyusunan dan pelaksanaan Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan memuat kewajiban pendidikan atau asuhan termasuk didalamnya medis
pasien/ keluarga pasien untuk penyuluhan dan penyuluhan pada pasien penyuluha pada pasien dan
pendidikan pasien keluarga
 2. Pedoman/ materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan
mencakup informasi mengenai penyakit, pada pasien, materi
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pendidikan atau
etika di Puskesmas dan PHBS penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan atau
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/ Panduan penyuluhan Pelaksanaan edukasi atau Bukti pencatatan edukasi
pendidikan kesehatan bagi pasien dan pada pasien,media penyuluhan pasien pasien/ keluarga
keluarga dengan memperhatikan kondisi pendidikan atau
sasaran/ penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan pada
tidak bisa membaca) pasien,catatan
pendidikan atau
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
penyuluhan

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/ pendidikan/ penyuluhan pada penyampaian informasi atau
keluarga pasien agar mereka dapat berperan pasien, catatan pendidikan/ edukasi pada pasien
aktif dalam proses layanan dan memahami penyuluhan pada pasien pada
konsekuensi layanan yang diberikan rekam medis

7 9 3 1.Pasien yang pada asesmen berada pada SOP asuhan gizi Pelaksanan asuhan gizi pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi pasien dengan resiko nutrisi
2.Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Komunikasi dan koordinasi
merencanakan, memberikan dan memonitor dalam pemberian nutrisi pada
terapi gizi pasien dengan risiko nutrisi
3.Respon pasien terhadap terapi gizi Pelaksanaan monitoring
dimonitor respon pasien terhadap terapi
gizi
4.Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Pencatatan respon pasien
dalam rekam medisnya terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
7 10 1 1.Tersedia prosedur pemulangan dan/ tindak SOP pemulangan pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien

2.Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan SK pelayanan klinis

proses pemulangan dan/ tindak lanjut yang memuat siapa
tersebut yang berhak atau
bertanggung jawab
untuk memulangkan
pasien

3.Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan Pelaksanaan pemulangan dan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pasien dan tindak lanjut tindak lanjut sesuai kriteria
lanjut pasien yang ditetapkan
 4.Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan SOP tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan Bukti umpan balik pasien dari
lain yang menerima pasien, apabila terhadap umpan balik balik dari sarana kesehatan sarana kesehatan lain,dan
dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik bukti tindak lanjut yang ditata
pasien antar sarana kesehatan. rujukan yang merujuk dlm rekam medis pasien
balik

5.Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Penyampaian alternatif Bukti penyampain informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien yg pelayanan pada pasien yang tentang alternatif pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan perlu dirujuk tetapi tidak pada pasien yg semestinya
mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin mungkin di rujuk dirujuk tetapi tidak mgkn
dilakukan dirujuk

7 10 2 1.Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/ keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
SOP pemulangan pasien Pemberian informasi tentang Bukti pemberian informasi
dan tindak lanjut pasien, tindak lanjut layanan pada tentang tindak lanjut layanan
SOP rujukan saat pemulangan atau rujukan pada saat pemulangan atau
rujukan

2.Petugas mengetahui bahwa informasi yang Melakukan pengecekan Bukti bahwa pasien paham
disampaikan dipahami oleh pasien/ keluarga dengan menanyakan pada atas informasi yang diberikan
pasien pasien tentang informasi yang (dapat berupa paraf pada form
diberikan informasi yang disampaikan)

3.Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP evaluasi terhadap Evaluasi terhadap prosedur Bukti evaluasi dan tindak
prosedur pelaksanaan penyampaian penyampain informasi penyampain informasi, lanjut
informasi tersebut perawat
7 10 3 1.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan pasien pilihan pasien selama proses
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan rujukan meliputi sebagaimana
mendampingi, sarana medis dan keluarga antara lain transportasi pada EP1
yang menemani) selama proses rujukan rujukan

2.Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/ keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
SOP rujukan Form rujukan Pemberian informasi tentang Catatan dalam rekam medis
alternatif sarana tujuan yang menyatakan informasi
rujukan, peluang bagi pasien sudah diberikan
dan keluarga untuk memilih
tujuan rujukan

3.Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan, kriteria Pelaksanaan rujukan sesuai
SOP rujukan pasien pasien yang perlu kriteria rujukan
atau harus dirujuk
4.Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/ SOP rujukan, form Pelaksanaan persetujuan
keluarga pasien persetujuan rujukan rujukan
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/ 2018

DOKUMEN REGULASI
BAB VIIl EP IMPLEMENTASI REKAM IMPLEMENTASI
DOKUMEN YANG
SK SOP PEDOMAN KAK
LAIN
8 1 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK jenis-jenis SOP pemeriksaan Panduan pasien
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium laboratorium
Puskesmas laboratorium yang
tersedia
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, Penghitungan kebutuhan
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka persyaratan kompetensi, tenaga (termasuk didalamnya
pelayanan ketentuan jam buka tenaga laboratorium) dan pla
pelayanan ketenagaan Puskesmas

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

analis/ petugas yang terlatih dan analis/ petugas kompetensi (profil
berpengalaman laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan kompetensi Pelaksanaan interpretasi hasil
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang melakukan pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman interpertasi hasil oleh tenaga yang kompeten
pemeriksaan
laboratorium

8 1 2 1. Tersedia kebijakan dan proses untuk SK pelayanan SOP permintaan

permintaan pemeriksaan penerimaan, laboratorium pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penyimpanan penerimaan,
spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen

2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan Monitoring kepatuhan Hasil monitoring kepatuhan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur terhadap prosedur terhadap prosedur pelayanan
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium, dan tindak
laboratorium (compliance rate) lanjutannya
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP penilaian ketepatan Evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
waktu penyerahan hasil pemeriksaan waktu, penyerahan hasil pemantauan ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
laboratorium penyerahan hasil
 5. Tersedia kebijakan dan proses SK pelayanan SOP pelayanan di luar
pemeriksaan diluar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap/ Puskesmas yang (didalamnya termasuk
menyediakan pelayanan diluar jam kerja) kebijakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SK pelayanan SOP pemeriksaan

pemeriksaan yang bresiko tinggi (sputum, laboratorium laboratorium resiko
darah, dll) (didalamnya termasuk tinggi
kebijakan pemeriksaan
laboratorium yang
beresiko tinggi)

7. Tersedia prosedur kesehatan dan SK pelayanan SOP kesehatan dan

keselamatan kerja, dan APD bagi petugas laboratorium keselamatan kerja
laboratorium (didalamnya termasuk petugas
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)

8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat Pelaksanaan pemantauan Bukti monitoring penggunaan
penggunaan APD dan prosedur kesehatan pelindung diri, SOP terhadap penggunaan APD APD dan tindak lanjutnya
dan keselamatan kerja pemantauan alat
pelindung diri
9. Tersedia proses pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan Pengelolaan bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, limbah medis hasil berbahaya dan beracun, beracun dan limbah
pem lab pengelolaan limbah laboratorium sesuai SOP
hasil pemeriksaan
laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen Pengelolaan reagen sesuai
laboratorium SOP
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Pengelolaan limbah medis
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah sesuai SOP
sesuai dengan prosedur
8 1 3 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK tentang waktu Penyampaian hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil penyampaian laporan pemeriksan laboratorium tepat
pemeriksaan hasil pemeriksaan lab, waktu
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pem laboratorium
untuk pasien urgen
(cito)
 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SK pelayanan SOP pemantauan waktu Hasil pemantauan pelaporan
pemeriksaan yang urgen/ gawat darurat laboratorium memuat penyampaian hasil hasil laboratorium kritis
diukur pelaporan hasil laboratorium cito
laboratorium kritis

Form hasil pemeriksaan Penyampaian hasil Hasil pemantauan pelaporan

laboratorium (dengan pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
nilai normal) sesuai dengan kerangka waktu laboratorium
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam yang ditetapkan. Pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan waktu penyampaian hasil
pasien pemeriksaan laboratorium

8 1 4 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Pertemuan kolaborasi yang Bukri pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemriksaan dihadiri praktisi klinis untuk untuk membahas hasil
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium kritis, membahas nilai kritis dalam laboratorium kritis dan
rekam medis pelaporannya
pemeriksaan laboratorium dan
prosedur pelaporan hasil
laboratorium kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan kritis:
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan pelaporan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan kritis, yang hasil laboratorium kritis dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan memuat siapa dan pelaksanaan TBK
kepada siapa hasil
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP pelaporan hasil Catatan hasil
dicatat didalam rekam medis pasien pemeriksaan kritis yang laboratorium kritis
menyebutkan dalam RM
bagaimana hasil
laboratorium tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi SOP monitoring, hasil Monitoring pelaksanaan Bukti monitoring pemeriksaan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring prosedur penyampaian hasil hasil laboratorium kritis,
monitoring laboratorium yang kritis
tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
8 1 5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK tentang jenis
lain yang harus tersedia reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, SK tentang menyatakan Penyediaan reagensia, buffer
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen kapan reagensia tidak stock reagen di laboratorium
tidak tersedia. tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Penyimpanan dan distribusi Bukti peletakkan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagen reagensia sesuai dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Laboratorium telah memiliki pedoman SOP panduan tertulis Check listmonitoring Monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring
tertulis dan mengikutinya untuk untuk evaluasi reagensi, dan evaluasi ketersediaan dan dan evaluasi
mengevaluasi semua reagensia agar bukti evaluasi dan ketersediaan dan penyimpanan reagensia
memberikan hasil yang akurat dan presisi
tindak lanjut penyimpanan reagensia
5. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP penyediaan Pelabelan reagensia Kelengkapan pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia juga memuat reagensia sesuai prosedur
pelabelan reagen
8 1 6 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang dilaksanakan. pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan. laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil Mewajibkan laboratorium Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan pemeriksaan yang bekerja sama untuk laboratorium luar
rentang-nilai. laboratorium mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi SOP evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi terhadap Hasil evaluasi rentang nilai
berkala seperlunya. rentang nilai rentang nilai dan tindak lanjut
8 1 7 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan SOP pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium laboratorium memuat
ketentuan pengendalian laboratorium (prosedur
mutu laboratorium PMI, prosedur PME,
dan prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan Pelaksanaan kalibrasi dan
instrumen/ alat ukur tepat waktu dan oleh validasi alat validasi
pihak yang kompeten sesuai prosedur
 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi

4. Apabila ditemukan penyimpangan SOP Perbaikan Pelaksanaan PDCA Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Pelaksanaan rujukan Bukti pelaksanaan rujukan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium laboratorium laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien.

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan PMI dan
pemantapan mutu internal dan eksternal PME

8 1 8 1. Terdapat program keselamatan/ keamanan Kerangka acuan / Penyususnan program mutu Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko rencana program dan keselamatan laboratorium
keselamatan yang potensial di laboratorium keselamatan/ keamanan termasuk didalamnya
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium manajemen risiko (yang
laboratorium merupakan bagian dari
program mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien)

2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan Penyususnan program mutu Bukti pelaksanaan program
keselamatan di puskesmas program keselamatan/ dan keselamatan laboratorium
keamanan laboratorium, termasuk didalamnya
dan panduan program manajemen risiko (yang
keselamatan pasien di merupakan bagian dari
Puskesmas program mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien)

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program Pelaporan kegiatan program Bukti laporan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP keselamatan
pengelola program keselamatan di pelaporan insiden
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan. keselamatan pasien di
laboratorium
 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK pelayanan SOP penanganan dan Proses penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan laboratorium pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya didalamnya memuat berbahaya
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan Formulir FMEA Pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan manajeman
lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko risiko di laboratorium risiko di laboratorium (bukti
laboratorium, bukti pelaksanaan FMEA)
pelaksanaan
managemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur Pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktei keselamatan/
dan praktik
keamanan kerja petugas laboratorium
keselamatan/ keamanan
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan Pelaksanaan pendidikan dan Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan untuk pelatihan dan pelatihan bagi petugas
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
8 2 1 1.Tersedia metode yang digunakan untuk SOP penilaian,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penggunan obat penyediaan dan
2.Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
penggunaan obat
dan penggunaan obat penggunaan obat
3.Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawa SK penanggung jawab
pelayanan obat
4.Ada kebijakan dan prosedur yang SK pelayanan farmasi SOP tentang penyediaan
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang didalamnya obat yang menjamin
seharusnya ada memuat kebijakan untuk ketersediaan obat
menjamin ketersediaan
obat
 5.Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada obat yang menjamin
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6.Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
7.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
SOP tentang penyediaan
ketersediaan obat
Formularium obat Penyusunan formalium obat
SOP evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium, dibandingkan formalium terhadap formalium
hasil evaluasi dan tindak
lanjut

8.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan formularium kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan dengan lanjut
dengan formularium, formalarium
hasil evaluasi dan tindak
lanjut

8 2 2 1.Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan

memberikan resep petugas yang berhak
memberi resep
2.Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan
menyediakan obat dengan persyaratan yang petugas yang berhak
jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak bagi petugas yang diberi
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kewenangan
pelatihan khusus menyediakan obat tetapi
belum sesuai
persyaratan

4.Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK peresepan, SOP peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5.Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak Kartu stok/ kendali Penataan obat dengan sistem
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa terjadinya pemberian FIFO dan FEFO
kepada pasien obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/
kendali

6.Dilakukan pengawasan terhadap Pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten/ pengawasan
Kesehatan Kabupaten/ Kota secara teratur Kota
 7.Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK peresepan SOP peresepan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu psikotropika dan psikotropika dan
(misal psikotropika dan narkotika) narkotika narkotika
8.Ada kebijakan dan prosedur penggunaan SK peresepan SOP peresepan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa psikotropika dan psikotropika dan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien narkotika narkotika
9.Penggunaan obat-obatan psikotropika/ SOP pengawasan dan Pedoman penggunan
narkotika dan obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara penggunaan narkotika
ketat psikotropika dan
narkotika

8 2 3 1.Terdapat persyaratan penyimpanan obat SK pelayanan farmasi SOP penyimpanan obat

yang didalamnya
memuat tentang
persyaratan
penyimpanan obat

2.Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan penyimpanan

persyaratan obat sesuai SOP
3.Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pelabelan obat Label obat Pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4.Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian Pemberian informasi
penggunaan obat yang memadai dengan informasi penggunaan penggunaan obat kepada
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/ obat pasien
keluarga pasien
5.Petugas memberikan penjelasan tentang SOP pemberian Pelaksanaan pemberian
kemungkinan terjadi efek samping obat atau informasi tentang efek informasi penggunaan obat
efek yang tidak diharapkan samping obat atau efek tentang efek samping dan efek
yang tidak diharapkan yang tidak diharapkan
6.Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di
rumah
7.Tersedia kebijakan dan prosedur SK penanganan obat SOP penanganan obat
penanganan obat yang kedaluwarsa/ rusak kedaluwarsa/ rusak kedaluwarsa/ rusak
8.Obat kedaluwarsa/ rusak dikelola sesuai SOP penanganan obat Pelaksanaan penanganan obat Bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur kedaluwarsa/ rusak kadaluwarsa sesuai dengan kadaluwarsa (inventarisasi
SK dan SOP dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang
farmasi)

8 2 4 1.Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek

obat samping obat
 2.Efek samping obat didokumentasikan Pendokumentasian efek Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis sampin obat obat dalam rekam medis
3.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK pelayanan farmasi SOP pencatatan,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya pemantauan, pelaporan
terjadi efek samping penggunaan obat dan memuat ketentuan efek samping obat, dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan, pemantauan, KTD
pelaporan efek samping
obat, dan KTD

4.Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut, Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan efeksamping obat dan pencatatan kejadian efek kejadian efek samping obat
KTD samping obat, KTD dan dan KTD
tindak lanjut
8 2 5 1.Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
2.Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat dan obat dan KNC
prosedur baku KNC sesuai waktu yang
ditentukan
3.Ditetapkan petugas kesehatan yang SK penanggung jawab
bertanggungjawab mengambil tindakan tindak lanjut pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi
4.Informasi pelaporan kesalahan pemberian Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk pelayanan obat jika terjadi
memperbaiki proses pengelolaan dan kesalahan pemberian obat dan
pelayanan obat. KNC
8 2 6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK penyediaan obat- SOP penyediaan obat- Penyediaan obat emergensi di Bukti penyediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi di unit obat emergensi di unit unit pelayanan emergensi di tempat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang kerja. Daftar obat kerja. Daftar obat pelayanan
bersifat emergensi emergensi di unit emergensi di unit
pelayanan pelayanan

2.Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan obat Pelaksanaan penyimpanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga emergensi di unit obat emergensi di unit
dan dilindungi dari kehilangan atau pelayanan pelayanan
pencurian
3.Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring Pelaksanaan monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan penyediaan obat penyediaan obat emergensi di
puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi di unit kerja. unit kerja
kadaluwarsa atau rusak Hasil monitoring dan
tindak lanjut
8 4 1 1.Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi Dokumen eksternal:
diagnosis dan terminologi lain yang kode klasifikasi Klasifikais diagnosis
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

2.Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh klasifikasi diagnosis dan
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) terminologi di
yang digunakan dalam pelayanan sesuai Puskesmas
dengan standard nasional atau lokal.

3.Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan SK tentang pembakuan Dokumen eksternal: Pembakuan singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai singkatan Standar pelayanan digunakan
dengan standar nasional atau lokal medis
8 4 2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK pengelolaan RM SOP akses terhadap RM
terhadap informasi medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap RM
2.Akses petugas terhadap informasi yang Pemberian akses terhadap
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas rekam medis sesuai dengan
dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses terhadap
dilaksanakan sesuai dengan keijakan dan RM sesuai SK dan SOP
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut SK dilakukan Pertimbangan Kepala
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan pembatasan akses Puskesmas dalam meberikan
keamanan informasi kepada petugas maupun hak akses: tingkat kemanan
karyasiswa ( jika ada ) dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada). Jika
menggunakan teknologi
informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial
maupun tugas dalam
pelayanan
8 4 3 1. Puskesmas mempunyai RM bagi setiap SK pengelolaan RM Tiap pasien mempunyai
pasien dengan metode identifikasi yang baku yang didalamnya berisi rekam medis. Proses
tentang keharusan setiap identifikasi pasien
pasien mempunyai satu
RM dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relatif
tidak berubah)

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK pengelolaan RM Pemrosesan RM sesuai

dokumentasi memudahkan petugas untuk yang didalamnya berisi dengan SK
menemukan rekam pasien tepat waktu tentang sistem
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengkodean,
diberikan kepada pasien penyimpanan,
dokumentasi RM

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK pengelolaan RM SOP penyimpanan RM Pelaksanaan penyimpanan
berkas RM dengan kejelasan masa retensi yang didalamnya berisi RM sesuai SOP
sesuai peraturan perundangan yang berlaku tentang ketentuan
penyimpanan RM
8 4 4 1. Isi RM mencakup diagnosis, pengobatan, SK pengelolaan RM
hasil pengobatan dan komunikasi asuhann yang didalamnya
yang diberikan terdapat ketentuan isi
RM
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilalian Penilaian kelengakapan dan Bukti pelaksanaan penilaian,
kelengkapan dan ketepatan isi RM ketepatan dan ketepatan isi RM hasil dan tindak lanjut
kelengkapan isi RM penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
RM kerahasiaan RM
8 5 1 1. Kondisi fisik Puskesmas dipantau secara SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan Bukti pelaksanaan
rutin lingkungan fisik lingkungan Puskesmas pemantauan kondisi
Puskesmas lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas SOP pemeliharaan dan Pemantauan dan pemeliharaan
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan instalasi sistem utilitas
secara periodik oleh petugas yang diberi listrik, air, ventilasi, gas
tanggung jawab dan sistem lain, bukti
pemantauan tindak
lanjut

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran Pelaksanaan pelatihan
listrik/ api apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, simulasi
jika terjadi kebakaran.
Pengadaan/ penyediaan
APAR
Bukti pelaksanaan pelatihan
dan simulasi kebakaran,
tersedia APAR yang tidak
kadaluwarsa
 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi SK pemantauan, SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan sarana dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan dan perbaikan alat Pelaksanaan inspeksi,

dilakukan dengan prosedur dan jadwal yang pemantauan, pemeliharaan,
ditetapkan dan perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Pendokumentasian Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspektasi, pemantauaan, pelaksanaan pemantauan, pemantauan, pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang dilakukan pemeliharaan, dan perbaikan dan mperbaikan

8 5 2 1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK inventarisasi, SOP inventarisasi,

inventarisasi, pengelolaan,penyimpanan dan pegelolaan, pegelolaan,
peggunaan bahan bahaya penyimpanan dan penyimpanan dan
penggunaan bahan penggunaan bahan
berbahaya berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pengendalian dan SOP pengendalian dan

pengendalian dan pembuatan limbah pembuangan limbah pembuangan limbah
berbahaya berbahaya berbahaya
3. Dilakukan pemnatuaan evaluasi dan tindak SOP pemantauaan Pelaksanaan penanganan Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya. Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
proses penanganan bahan berbahaya dan peosedur pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan terhadap
penanganan bahan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan
berbahaya, bukti pelaksanaan SK dan SOP bahan berbahaya
pemantauaan dan tindak bahan berbahaya
lanjut

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan Pelaksanaan penanganngan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya. penanganngan limbah
dan prosedur penangaan limbah berbahaya dan prosedur penangan Pemantauan evaluasi dan berbahaya. Bukti pemantauan
limbah berbahaya, bukti tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pemantauan, dan tindak pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan
lanjut proses penanganan limbah kebijakan dan proses
berbahaya penanganan limbah berbahaya

8 5 3 1. Ada rencan program untuk menjamin Rencana program Penyusunan program

lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik
fisik Puskesmas
2.Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencaaan dan pelaksanaan pengelola keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
 3. Program tersebut mencangkup Rencana program Penyusunan rencana program Bukti pelaksanaan program
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik keamanan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi fisik Puskesmas mencakup pemantauan,
memuat: perencanaan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan, pendidikan terhadap pelaksanaan SK dan
dan pelatihan petugas, SOP penanganan bahan
pemantauan, dan berbahaya. Pelaksanaan
evaluasi program keamanan
lingkungan fisik

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak SOP monitoring dan Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program.
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut evaluasi terhadap evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, evaluasi
program keamanan pelaksanaan program dan tindak lanjut
lingkungan
8 6 1 1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK pengelolaan alat SOP memisahkan alat Pelaksanaan pembersihan dan Bukti pelaksanaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang habis digunakan, yang bersih dan alat sterilisasi alat mulai dari pengelolaan peralatan yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang didalamnya berisi yang kotor, alat yang pemilahan alat yang bersih habis digunakan
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ketentuan tentang memerlukan sterilisasi, dan kotor, disinfeksi,
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang memisahkan alat yang alat yang membutuhkan pencucian, sterilisasi,
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan alat yang perawatan lebih lanjut perawatan khusu untuk alat-
peletakannya kotor, alat yang (tidak siap pakai), serta alat tertentu, penyimpanan/
memerlukan sterilisasi, alat-alat yang peleteakan alat yang
alat yang membutuhkan membutuhkan membutuhkan persyaratan
perawatan lebih lanjut persyaratan khusus khusus
(tidak siap pakai), serta untuk peletakannya
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi Pelaksanaan kebersihan dan
perlu disterilkan sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap SK petugas pemantau, is SOP pemantauan Pemantauan terhadap Bukti pelaksanan
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala pelaksanaan pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil
prosedur pemeliharaan, pemeliharaan, kebersihan, dan pemantauan, tindak lanjut
dan sterilisasi sterilisasi alat pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP penanganan Pengelolaan dan penggunaan Bukti pengelolaan dan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun bantuan peralatan alat jika mendapat bantuan penggunaan alat jika
petugas yang berkaitan dengan alat memperoleh bantuan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.
8 6 2 1. Dilakaukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris Inventarisasi peralatan klinis
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola SK penanggung jawab
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelola peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, Pengendalian dan monitoring Bukti pelaksanaan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin testing, dan perawatan peralatan, uji fungsi, dan dan uji fungsi. Bukti
secara rutin untuk perawatan monitoring
peralatan klinis yang
digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pemeliharaan alat SOP penggantian alat Pelaksanaan penggantian dan Bukti pelaksanan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang didalamnya berisi yang rusak, perbaikan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat, bukti
agar tidak mengganggu ketentuan sesuai dengan alat yang rusak pelaksanan perbaikan alat,
yang ada pada pokok bukti pelaksanan penggantian
pikiran antara lain alat
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak

8 7 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Penghitungan kebutuhan Hasil analisis kebutuhan
di puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi tenaga klinis dan penyusunan tenaga klinis
dan kualifikasi tenaga klinis dan pola ketenagaan
ussulan kewenangan
klinis. Penetapan
kewenangan klinis

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian Penilaian kualifikasi tenaga Bukti penilaian kualifikasi
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kualifikasi tenaga dan tenaga klinis dan usulan
dengan kewenangan penetapan kewenangan kewenangan klinis.
Penentapan kewenangan
klinis

3. Dilakukan proses kredensial yang SK pembentukan tim SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial,
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial tenaga klinis bukti- bukti sertifikasi dan
lisensi tenga klinis

4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan Pemetaan kompetensi, Peningkatan kompetensi Bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi rencana peningkatan petugas pemberi pelayanan untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis kompetensi klinis
8 7 2 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Instrumen penilaian Pelaksanaan evaluasi kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisi dan tindak lanjut Pelaksanaan analisis kinerja Bukti analisi, bukti tindak
erhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap hasil evaluasi
hasil evaluasi kinerja tenaga kinerja tenaga klinis
klinis
3.Tenaga kesehatan yang memberikan SK mutu yang Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
pelayanan klinis berperan aktif dalam didalamnya memuat peningkatan mutu pelayanan tenaga klinis dalam kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan klinis kewajiban tenaga klinis klinis baik pada tingkat mutu puskesmas dalam
untuk berperan aktif Puskesmas (misalnya keselamatan pasien. Bukti
dalam upaya keaktifan dalam tim mutu), bukti pelaksanaan perbaikan
peningkatan mutu dan pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan
pelayanan klinis kinerja berkesinambungan di diunit masing-masing
unit kerja masing-masing (PDCA)
(keterlibatan dalam PDCA di
unit masing-masing)

8 7 3 1. Tersedia informasi mengenai peluang Penyampaian informasi Bukti penyediaan informasi

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan tentan peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan tenaga klinis dan pelatihan

2. Ada dukungan dari manajemen Dukungan pimpinan untuk Bukti-bukti dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan pelatihan manajemen untuk pendidikan
memanfaatkan peluang tersebut dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP ealuasi hasil Evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi mengikuti pendidikan bagi tenaga klinis yang dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja dan pelatihan, bukti mengikuti pendidikan dan
pelaksanaan evaluasi pelatihan
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Fotocopy sertifikat Pendokumentasian Bukti-bukti dokumentasi
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan/ pendidikan pelaksanaan pendidikan dan pelaksaan pendidikan dan
dilakukan oleh tenaga kesehatan pelatihan baik diklat internal pelatihan
maupun eksternal
8 7 4 1.Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas Proses kredensial untuk
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan menentukan kewenangan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan klinis
dengan jelas klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian Bukti pemberian kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan jika tidak khusus pada petugas
kewenangan dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi memenuhai persyaratan,
kewenangan khusus Bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas

3.Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi SOP penilaian Penilaian kompetensi petugas Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian (kredensial) yang diberi kewenangan (kredensial)pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang pengetahuan dan khusus oleh tim kredensial ketrampilan bagu petugas
terkait dengan kewenangan khusus yang ketrampilanbagi petugas yang diberi kewengangan
diberikan yang diberi kewenangan khusus
khusus

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi dan tindak Pelaksanaan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap tindak lanjut terhadap lanjut
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas dan
tugas dan kewenangan kewenangan klinis untuk tiap-
klinis tiap tenaga klinis
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/2018

BAB IX EP
SK
9 1 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK Kepala Puskesmas
merencanakan dan mengevaluasi foto yang mewajibkan semua
layanan klinis dan upaya peningkatan praktisi klinis dalam
keselamatan pasien upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan
pelaksanaan monitoring
dan evaluasi
DOKUMEN REGULASI
REKAMAN
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
SOP PEDOMAN KAK DOKUMEN LAIN
Lokakarya atau pertemuan Bukti pertemuan dengan
untuk menyusun rencana agendanya. Bukti kegiatan
Program mutu klinis dan perbaikan mutu di tiap-tiap
keselamatan pasien unit
monitoring pelaksanaan
program mutu dan evaluasi
pelaksanaan program mutu
pelaksanaan PDCA tiap-tiap
unit pelayanan monitoring
dan evaluasinya

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan indikator Pertemuan untuk menyusun
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu mutu/ kinerja klinis dan memilih prioritas
klinis indikator mutu klinis di
Puskesmas

3. Dilakukan pengumpulan data analisis dan Pengumpulan data analisis Hasil pengumpulan data bukti
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan pencapaian analisis dan pelaporan berkala
berkala indikator mutu klinis indikator mutu klinis

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Pertemuan lokakarya untuk
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut membahas evaluasi dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu tindak lanjut terhadap hasil
klinis monitoring dan penilaian
mutu atau kinerja klinis
Bukti kegiatan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian
mutu/ kinerja klinis

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaporan terjadinya insiden Bukti identifikasi

terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) keselamatan pasien dan tindak dokumentasi dan pelaporan
kejadian tidak cedera (KTC) kondisi lanjutnya baik dalam bentuk kasus KTD, KTC, KPC, KNC
potensial cidera (KPC) maupun kejadian RCA atau investigasi analisis dan tindak lanjutnya
nyaris cidera (KNC) sederhana sesuai dengan
tingkat risiko dari kejadian

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas SOP penanganan KTD,

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan tentang penanganan KTC, KPC, dan KNC
resiko dalam pelayanan klinis KTD, KTC, KPC, dan
KNC

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC, Analisis dan tindak lanjut jika Bukti analisis dan tindak
dilakukan analisis tindak lanjut terjadi KTD, KPC, KNC lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjdi dalam SK kebijakan tentang Panduan manajemen Pelaksanaan manajemen
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan penerapan manajemen risiko klinis risiko klinis di Puskesmas:
ditindaklanjuti resiko klinis identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, penyusunan
risk register, dan pelaksanaan
FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis resiko dan upaya-upaya Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
untuk meminimalkan resiko pelayanan klinis meminimalkan risiko meminimalkan risiko

10. Berdasarkan hasil analisis resiko, adanya SOP program mutu Tindak lanjut terhadap insiden Bukti analisis dan tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya klinis dan keselamatan keselamatan pasien lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien pasien keselamatan pasien, dan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dan monitoring serta evaluasi
ditindaklanjuti. terhadap tindak lanjut yang
dilakukan

9 1 2 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan dalam Pedoman pelaksanaaan Penyusunan indikator dan Bukti pelaksanaan evaluasi
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam evaluasi mandiri (self instrumen penilaian perilaku perilaku petugas dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya evaluation, peer review) petugas klinis secara pelayanan klinis, bukti
keselamatan dan budaya perbaikan yang terhadap perilaku kolaboratif. Melakukan pelaksanaan evaluasi, dan
berkelanjutan petugas klinis evaluasi perilaku petuga tindak lanjut
sklinis berdasar indikator/
instrumen yang disusun

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien SK yang menetapkan Pertemuan membahas tata Pelaksanaan pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan klinis tata nilai budaya mutu nilai budaya mutu dan memperhatikan budaya mutu
dan keselamatan pasien keselamatan pasien dan keselamatan pasien

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Penyusunan indikator Bukti keterlibatan praktisi
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan perilaku dilakukan bersama klinis dalam menyusun
dalam penyusunan indikator untuk menilai tenaga klinis yang ada indikator perilaku petugas
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis klinis
dan ide-ide perbaikan

9 1 3 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan Pertemuanpembahasan

untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis mutu dan keselamatan program mutu dan
dan upaya keselamatan pasien pasien dengan kejelasan keselamatan pasien dan
alokasi dan kepastian rencana anggaran dan rencana
ketersediaan sumber penyediaan sumber daya
daya

2. Ada program atau kegiatan peningkatan Program peningkatan Perencanaan program Bukti pelaksanaan. Bukti
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan evaluasi dan tindak lanjut
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga keselmatan pasien keselamatan pasien yang
klinis melibatkan praktisi klinis
 3. Program/ kegiatantersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
9 2 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayananyang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga SK Kepala Puskesmas
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang tentang area prioritas
akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
9 2 2 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
Pelaksanaan evaluasi, tindak Bukti pelaksanaan evaluasi,
lanjut program peningkatan tindak lanjut program
mutu klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien
SK penetapan area Bukti perhitungan Pertemuan melibatkan praktisi Hasil identifikasi pemilihan
prioritas dengan dengan kriteria 3 H + 1 klinis untuk menentukan area area prioritas
mempertimbangkan 3 H P untuk menentukan prioritas pelayanan klinis
+1P area prioritas untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalangan komitmen dan Dokumen penggalangan
sosialisasi mutu klinis dan komitmen, dokumen
keselamtan pasien pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara perodik
Sosialisasi dan pelatihan Bukti sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Pertemuan pemilihan area Bukti dokumen pelaksanaan
prioritas pertemuan pemeliharaan area
prioritas
Program mutu klinis Pertemuan/ lokakarya
dan keselamatan pasien penyusunan program
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun dengan program yang disusun
dan kegiatan PDCA di tiap- dan kegiatan PDCA di tiap-
tiap unit pelayanan tiap unit pelayanan
Pertemuan evaluasi terhadap bukti dokumen evaluasi
pelaksanaan program mutu terhadap pelaksanaan program
klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan
dan evaluasi terhadap pasien dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelaksana pelayanan unit pelaksana pelayanan
SOP klinis (medis, Penyusunan SOP klinis Pertemuan-pertemuan
keperawatan, (medis, keperawatan, penyusunan SOP klinis
kebidanan, farmasi, gizi, kebidanan, farmasi, gizi,dsb)
dsb)
Referensi yang Dokumen SOP
digunakan untuk mencantumkan referensi yang
menyusun SOP menjadi acuan
 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/ prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
9 3 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
pelayanan klinis yang telah disepakati
bersama
2. Ditetapka sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagimana tertulis dalam poko
pikiran
3. Dilakukan pengukuran mutu pelayanan
mutu layanan klini mencakup aspek
penilaian pasien, oelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebgaimana
pasien sebagaimana tertulis dalam pokok
pikiran
9 3 2 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK penetapan target
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan SK pentapan indikator
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mutu dengan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana yang jelas
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga prodesi kesehatan yang
terkait
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun SOP
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan
klinis
Proses penyusunan standar Bukti proses penyusunan
dan SOP layanan klinis, standar/prosedur layanan
mengacu pada prosedur klinis
penyusunan
SK tentang indikator Penyusunan indikator mutu Bukti pertemuan penyusunan
mutu layanan klinis layanan klinis dalam forum indikator
mini lokakarya
SK sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu
mutu layanan klinis, layanan klinis yang mencakup
monitoring, dan tindak lanjut aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasran
sasaran keselamatan pasien, keselamatan pasien, bukti
monitoring, dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut
pengukuran pelayanan klinis
yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Proses penetapan target yang
akan dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan target
Pertemuan untuk memilih Bukti keterlibatan tenaga-
indikator dan penetapan target tenaga pemberi layanan klinis
yang dihadiri praktisi klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang proritas akan
diperbaiki
9 3 3 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselmatan
pasien secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses dokumentasi data mutu Bukti dokumentasi data mutu
pasein didokumentasikan layanan klinis layanan klinis

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pelaksanaan analisis,
pasien penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana
peningkatannmutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

9 4 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan

jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab mutu
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
pasien dengan uraian
tugas

2.Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim Pembentukan tim,

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu penyusunan
dengan baik layanan klinis dan program kerja, pelaksanaan
keselamatan pasien. program kerja
Uraian tugas, program
kerja

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan

jawab tim tanggung jawab masing-
masing anggota tim

4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program Pelaksanaan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tim peningkatan mutu mutu pelayanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan klinis dan keselamatan pasien yang
yang disusun. keselamatan pasien, mengacu pada rencana yang
bukti pelaksanaan disusun oleh tim
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

9 4 2 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Pengumpulan data indikator, Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur mutu klinis dan keselamatan indikator mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien

2. Dilakukan analisis dan diambil Analisis dan pembahasan
kesimpulan untuk berkala
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan hasil monitoring dan evaluasi
masalah keselamatan pasien program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan
dan rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan,
dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Pelaksanaan analisis Bukti analisis masalah mutu
penyebab masalah dan klinis
hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program Penyusunan program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu layanan perbaikan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Pertimbangan dalam Notulen pembahasan pada
dan keselamatan pasien disusun dengan menyusun rencana/ program waktu penyusunan program:
mempertimbangkan peluang keberhasilan, mutu klinis pertimbangan apa yang
dan ketersediaan sumber daya digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan
keselamatan pasien

6. Ada kejelasan penanggung jawab Program mutu klinis

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang dan keselamatan pasien
direncanakan dengan kejelasan
kegiatan dan
penanggung jawab
masing-masing kegiatan

7. Ada kejelasan penanggung jawab SK tentang petugas

untuk memantau pelaksanaan kegiatan yang berkewajiban
perbaikan melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan pemantauan pelaksanaan monitoring, bukti analisis dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan program peningkatan mutu tindak lanjut terhadap
keselamatan pasien. klinis dan keselamatan pasien monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

9 4 3 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Pendokumentasian Bukti pencatatan pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Pelaksanaan evaluasi dengan Bukti evaluasi penilaian
penilaian dengna menggunakan indikator- menggunakan indikator mutu dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan klinis dan keselamat pasien indikator mutu layanan klinis
keselamatan pasien untuk menilai adanya dan keselamatan pasien
perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untu Tindak lanjut perbaikan dan Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan standar/prosedur pelayanan perubahan SOP perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan Bukti dokumentasi
keseluruhan upaya ppeningkatan mutu upaya peningkatan mutu keseluruhan upaya
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

9 4 4 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ditriusi SK penyampaian

informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Dokumen laporan Sosialisasi dan komunikasi Bukti sosialisai
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan hasil-hasil peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada mutu klinis dan layanan klinis dan
semua petugas keshatan yang memberikan keselamatan pasien, keselamatan pasien
pelayanan klinis laopran pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi

sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikais terhadap sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang
dicapai dlam pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan pasien

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Pelaporan ke dinas kesehatan Dokumen pelaporan kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kabupaten/ Kota