PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh Kode Pos: 27614 Telp. (0754) 40018 Email : hcxdareh07@gmail.com

AUDIT PLAN 1
JANUARI – JUNI 2023

Tanggal
Sasaran Audit Tim Standar atau
Instrument dan
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Audit Kriteria Yang Metode Ket
Audit Waktu
Yang Diaudit Internal Menjadi Acuan
Audit I
ADMEN Mengetahui 1.1.2 Wawancara, Check List, Januari
1. SK tentang
(PPM) kesesuaian Masyarakat telaah Panduan 2023
Umpan Balik
proses memiliki akses dokumen wawancara
Pengguna
kegiatan untuk dan
Layanan.
penanangan mendapatkan observasi
pengaduan 2. SOP tentang pelayanan
masyarakat Penanganan sesuai
(PPM) Aduan/Keluhan. kebutuhan
dan untuk
3. SOP tentang
menyampaika
Umpan Balik
n umpan balik
Pengguna
terhadap
Layanan.
pelayanan di
4. SPO tentang Puskesmas
Pengukuran
Kepuasan
Pasien.
 5. Kerangka Acuan
Kegiatan
Pengukuran
Kepuasan
Pasien.
UKM (Gizi) Mengetahui 1.6.8 Wawancara Januari
kesesuaian 1. Rencana Program Pelaksanaan dan telaah Check List, 2023
pelaksanaan Gizi kegiatan dokumen Panduan
program pelayanan wawancara
2. Jadwal Kegiatan
UKM Gizi Puskesmas
3. Laporan hasil dipandu
kegiatan dengan
4. Laporan Monev kebijakan,
UKM Gizi pedoman/
panduan/
5. KAK Kegiatan UKM kerangka
Gizi acuan, dan
prosedur.
UKP Mengetahui 1. SOP pelayanan 3.9.1 Wawancara, Check List, Januari
(Laboratori kesesuaian Laboratorium Ditetapkan telaah Panduan 2023
um) proses Kebijakan, dokumen wawancara
pelayanan 2. SOP pelaporan jenis-jenis dan
laboratorium hasil kritis dan dan prosedur observasi
dengan SPO bukti pemeriksaan
pelaksanaannya laboratorium

3. SOP 3.9.2 Hasil

penyimpanan pemeriksaan
reagensia dan laboratorium
bukti selesai dan
pelaksanaannya tersedia dalam
waktu sesuai
4. Laporan Hasil dengan
Pelayanan kebijakan
(Register) yang
ditetapkan
5. Monev
Kepatuhan 3.9.3
petugas terhadap Reagensia
SOP esensial dan
bahan lain
yang
diperlukan
sehari-hari
selalu tersedia
dan dievaluasi
untuk
memastikan
akurasi

5.5.5
Dilakukan
upaya
pencegahan
penularan
infeksi pada
proses
pelayanan
dan transfer
pasien dengan
penyakit yang
dapat
ditularkan
melalui
transmisi
 airborne

ADMEN Mengetahui wawancara Check List, Februari

1. Rencana Program 1.4.6
(Program kesesuaian dan telaah Panduan 2023
MFK Puskesmas
MFK) proses dokumen wawancara
kegiatan menyusun
2. Daftar Inventaris
Manajemen program
Alat Kesehatan
Fasilitas untuk
3. Jadwal menjamin
Keselamatan
Pemeliharaan Alat ketersediaan
(MFK) serta
Kesehatan alat kesehatan
mengetahui
pemeliharaan yang dapat
4. Bukti
dan kalibrasi digunakan
Pelaksanaan
terhadap alat setiap saat.
pemeliharaan Alat
kesehatan Kesehatan
5. Kesesuaian RKA
dengan Program
Kerja MFK
UKM Mengetahui 1. Rencana Program 1.6.8 wawancara Check List, Februari
(SDIDTK) kesesuaian SDIDTK Pelaksanaan dan telaah Panduan 2023
pelaksanaan 2. Jadwal Kegiatan kegiatan dokumen wawancara
program SDIDTK pelayanan
UKM SDIDTK 3. Laporan Hasil Puskesmas
Kegiatan dipandu
4. Laporan Monev dengan
SDIDTK kebijakan,
5. KAK kegiatan pedoman/
SDIDTK panduan/
kerangka
acuan, dan
prosedur.
UKP Mengetahui 1. SOP pelayanan 3.4.2 Wawancara, Check Februari
(Ruang kesesuaian gigi Pelayanan telaah List, 2023
GIGI) proses 2. Kelengkapan bedah dokumen Panduan
pelayanan pengisian di Puskesmas dan wawancara
gigi dengan informed concent direncanakan observasi
SOP penanda Operasi dan
3. Ceklis Tindakan dilaksanakan
4. Laporan hasil memenuhi
pelayanan standar di
(Register) Puskesmas,
5. Monev Kepatuhan standar
petugas terhadap nasional,
SOP undang-
undang, dan
peraturan
sertas tandar
profesi sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.

5.5.5
Dilakukan
upaya
pencegahan
penularan
infeksi pada
proses
pelayanan
dan transfer
pasien dengan
penyakit yang
dapat
 ditularkan
melalui
transmisi
airborne.
ADMEN Mengetahui 1. SK Tata tertib 1.2.5.10 wawancara Check List, Maret
(Operasional) Kepatuhan internal Kebijakan dan telaah Panduan 2023
karyawan Puskesmas tentang dokumen wawancara
terhadap 2. SOP tertib kewajiban
peraturan administrasi menjalankan
internal tertib
administrasi
dalam
penyelenggaraa
n pelayanan
dan SOP
tentang tertib
administrasi
kepegawaian

UKM Mengetahui 1. Rencana Kegiatan 1.6.8 Wawancara, Check List, Maret

(Posyandu) kesesuain dan regulasi Pelaksanaan telaah Panduan 2023
pengukuran posyandu kegiatan dokumen wawancara
BB, TB pelayanan dan
2. Jadwal Kegiatan
pada proses Puskesmas observasi
pelayanan 3. Laporan hasil
dipandu
Posyandu kegiatan
dengan
4. Laporan Monev kebijakan,
kegiatan pedoman/
posyandu panduan/
5. KAK Kegiatan kerangka
Posyandu acuan, dan
prosedur.
UKP Mengetahui 1. SOP pelayanan 3.4.2 Wawancara, Check List, Maret
(Ruang kesesuaian tindakan medis Pelayanan telaah Panduan 2023
Tindakan) proses 2. Kelengkapan bedah dokumen wawancara
pelayanan pengisian informed di Puskesmas dan
tindakan concent penanda direncanakan observasi
medis Operasi dan
dengan 3. Ceklis Tindakan dilaksanakan
SOP 4. Laporan hasil memenuhi
pelayanan standar di
(Register) Puskesmas,
5. Monev Kepatuhan standar
petugas terhadap nasional,
SOP undang-
undang, dan
peraturan
sertas tandar
profesi sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.

5.5.5
Dilakukan
upaya
pencegahan
penularan
infeksi pada
proses
pelayanan
dan transfer
pasien dengan
penyakit yang
 dapat
ditularkan
melalui
transmisi
airborne.
Admen Mengetahui SOP identifikasi Wawancara, Check List, April
(Program proses pengunjung, 1.4.2 telaah Panduan 2023
Keselamatan pelayanan petugas dan Puskesmas dokumen wawancara
dan puskesmas pekerja alih daya melaksanakan dan
Keamanan) terkait program observasi
identifikasi keselamatan
kepada dan keamanan
pengunjung, terkait
petugas dan identifikasi
pekerja alih pengunjung,
daya sesuai petugas dan
dengan pekerja alih
regulasi daya
yang
ditetapkan
Puskesmas
UKM (P2P) Mengetahui 1. Rencana 1.6.8 Wawancara, April
Check List,
kesesuaian Program P2P Pelaksanaan telaah 2023
Panduan
pelaksanaan 2. Jadwal Kegiatan kegiatan dokumen
wawancara
program 3. Laporan hasil pelayanan
UKM P2P kegiatan Puskesmas
4. Laporan Monev dipandu dengan
UKM P2P kebijakan,
5. KAK Program P2P pedoman/
dan KAK panduan/
Kegiatan P2P kerangka acuan,
danprosedur.
UKP Mengetahui 1. SK tentang 3.10.1. Wawancara, Check List, April
(Farmasi) kesesuaian pelayanan Berbagai jenis telaah Panduan 2023
proses kefarmasian obat dan bahan dokumen wawancara
pelayanan 2. SOP tentang medis habis dan
Farmasi pengelolaan pakai yang observasi
dengan sediaan farmasi sesuai dengan
SOP dan bahan habis kebutuhan
pakai tersedia
3. LPLPO
pengelolaan obat 3.10.2
dan BHP Peresepan,
4. SOP pelayanan pemesanan
farmasi klinik dan
5. SOP pemberian pengelolaan
informasi obat obat dipandu
kebijakan dan
prosedur

3.10.2
Peresepan,
pemesanan
dan
pengelolaan
obat dipandu
kebijakan dan
prosedur

3.10.3
Penyiapan dan
penyampaian
obat kepada
pasien
Admen Mengetahui 1. SOP tentang 1.2. Tata Wawancara Mei
(Tata Kelola proses Pengendalian Kelola dan telaah Check List, 2023
Puskesmas) pengendalian, Dokumen. Organisasi dokumen Panduan
penataan, 2. SOP Surat masuk Puskesmas wawancara
dan distribusi dan surat keluar dilaksanakan
dokumen 3. Daftar inventaris sesuai dengan
(surat masuk surat masuk dan ketentuan
dan surat surat keluar peraturan
keluar) sesuai perundang-
dengan undangan
prosedur yang
telah
ditetapkan
UKM Menilai 1.6.8 Wawancara, Check List, Mei
(Kesling) proses 1. Rencana Program Pelaksanaan telaah Panduan 2023
perencanaan Kesling kegiatan dokumen wawancara
dan 2. Jadwal Kegiatan pelayanan
kesesuaian Puskesmas
kegiatan 3. Laporan hasil dipandu
Kesling kegiatan dengan
4. KAK program kebijakan,
Kesling pedoman/
panduan/
5. KAK Kegiatan kerangka
Kesling acuan, dan
prosedur.
UKP (KIA) Mengetahui 1. SOP pelayanan 3.4.2 Wawancar, Check List, Mei
kesesuaian KIA Pelayanan telaah Panduan 2023
proses 2. Kelengkapan bedah dokumen wawancara
pelayanan pengisian di Puskesmas dan
KIA dengan informed direncanakan observasi
SOP concent penanda dan
Operasi
3. Ceklis Tindakan dilaksanakan
4. Laporan hasil memenuhi
pelayanan standar di
(Register) Puskesmas,
5. Monev standar
Kepatuhan nasional,
petugas undang-
terhadap SOP undang, dan
peraturan
sertas tandar
profesi sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.

5.5.5
Dilakukan
upaya
pencegahan
penularan
infeksi pada
proses
pelayanan dan
transfer pasien
dengan
penyakit yang
dapat
ditularkan
melalui
transmisi
Airborne.
Admen Mengetahui 1. Daftar inventaris Check List, Juni
(SARPRAS) kesesuaian Kendaraan 3.7.2 Tersedia wawancara Panduan 2023
proses 2. Jadwal fasilitas dan telaah wawancara
pemeliharaan Pemeliharaan transportasi dokumen
kendaraan Kendaraan untuk
merujuk
3. Monev
pasien sesuai
Pemeliharaan
standar.
Kendaraan
4. Bukti Pelasanaan
pemeliharaan
kendaraan
UKM Mengetahui 1. Rencana kegiatan 1.6.8 Wawancara Check List, Juni
(Poksila) kesesuaian Poksila Pelaksanaan dan Panduan 2023
pelaksanaan 2. Jadwal Kegiatan kegiatan observasi wawancara
program UKM 3. Laporan hasil pelayanan
Poksila kegiatan Puskesmas
4. Bukti Monev dipandu
kegiatan Poksila dengan
5. KAK Kegiatan kebijakan,
Poksila pedoman/
panduan/
kerangka
acuan, dan
prosedur.
UKP Mengetahui 1. SOP pelayanan 1.1.1 Jenis- Wawancara, Check List, Juni
(Pelayanan kesesuaian Lansia jenis telaah Panduan 2023
Lansia) proses pelayanan dokumen wawancara
pelayanan 2. SOP Kelengkapan yang dan
Lansia pengisian disediakan observasi
dengan SOP SIMPUS ditetapkan
berdasarkan
3. SOP penggunaan visi, misi,
 APD tujuan, dan
4. Monev Kepatuhan tata nilai,
petugas terhadap analisis
SOP kebutuhan
masyarakat

3.8.3 Adanya
sistem
pengisian
informasi klinis
secara lengkap
dan jelas
didalam rekam
medis.

5.5.5
Dilakukan
upaya
pencegahan
penularan
infeksi pada
proses
pelayanan dan
transfer pasien
dengan
penyakit yang
dapat
ditularkan
melalui
transmisi
airborne.
 Ketua Mutu Koordinator Audit Internal

dr. Akhmad Rizky Subki drg. Anggia Sari Muslim

NIP. 19860918 201902 2 002

Mengetahui
Kepala Upt Puskesmas Sungai Dareh

Muliati, Amd.Keb, SKM, M.Kes

NIP. 19691128 199003 2 003