PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km.1, Nogosari, Boyolali, 57378
e-mail : pkmnogosari@boyolali.go.id

KAK AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS NOGOSARI
TAHUN 2022

I. Latar Belakang:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja
III.Lingkup audit:
Pelayanan UKM:
- Kelengkapan P1 Program
- KIA
- Promkes

Pelayanan UKP:
- Kelengkapan SOP Pandemi
- Gawat Darurat
- Rawat jalan (KIA,BP,Gigi)
- PPI
Administrasi manajemen:
- Dokumentasi Manajemen
- Administrasi Kepegawaian
- Orientasi Pegawai
IV.Objek audit:
Pelayanan UKM:
- PJ UKM : Kelengkapan P1 Program
- KIA : Capaian kinerja KIA dan Pelaksanaan Standar ANC 10 T
- Promkes : Capaian Strata Desa Siaga Mandiri dan Posyandu Purnama

Pelayanan UKP:
- Ruang Pelayanan : Kelengkapan SOP Pandemi (Semua Pelayanan)
- Gawat Darurat : Pelaksanaan triase dan KIE
Kelengkapan sertifikat pelatihan petugas UGD
- Rawat jalan : Kelengkapan SOAP pada rekam medis rawat jalan
- PPI : Proses penyeterilan alat

Administrasi manajemen :
- Administrasi kepegawaian : Kelengkapan file kepegawaian
- Manajemen Puskesmas : Proses pengendalian dokumen dan kelengkapan dokumen manajemen puskesmas
-Orientasi Pegawai Baru : Kesesuaian pelaksanaan orientasi dengan SOP orientasi

V. Jadual dan alokasi waktu (Terlampir)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
No Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan (bisa diisi dengan
referensi yang digunakan)
1 UKM 1.PJ UKM Kelengkapan P1 KAP,SOP,RPK,RUK lengkap
Program
2.KIA Capaian KIA Standar cakupan KIA
Pelaksanaan ANC 10 T Standar ANC 10 T
3.Promkes Capaian Strata Desa Standar Strata Desa Siaga
Siaga Mandiri Mandiri
Capaian Strata Standar Strata Posyandu
Posyandu Purnama Purnama
2 UKP 1.Ruang Pelayanan Kelengkapan SOP SOP pandemik Tiap Ruang
Pandemi Pelayanan lengkap
2.Gawat Darurat Pelaksanaan triase SOP Triase
Sertifikat Pelatihan Standar Target SPM
3.Rawat Jalan Pengisian SOAP dan Standar kelengkapan pengisian
DOK pemberian KIE SOAP DAN KIE
4.PPI Proses penyeterilan Alat Standar Penyeterilan Alat
sudah sesuai SOP
3 Admen 1.Administrasi Administrasi Kelengkapan file kepegawaian
kepegawaian kepegawaian
2.Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Dokumen dan
Manajemen dan kelengkapan kelengkapan dokumen sudah
dokumen sesuai SOP
3.Orientasi Pegawai Orientasi Pegawai Kesesuaian pelaksanaan
orientasi dengan SOP orientasi
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
 JADWAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS NOGOSARI TAHUN 2022

UNIT KERJA YANG

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT

UKM PJ UKM KIA PROMKES PJ UKM KIA PROMKES

UKP PELAYA PPI UGD RAJAL PELAYA PPI RAJAL UGD

NAN NAN

ADMEN MANAJE ORIENTASI ADM. MANAJ ADM. ORIENTASI

MEN PEGAWAI EMEN PEGAWAI
PUSK KEPEGA PUSK KEPEGA
WAIAN WAIAN

Tim Audit AUDIT

PLAN
1. Tutik Haryanti, S.Tr.Keb

2. Sri Sumarni, AmKg

3. Iput Indriastari, Amd.Keb

4. Triya Ayu, A.Md.Ak

 RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)
Puskesmas Nogosari Tahun 2022

No Unit kerja / Auditor Proses / Kegiatan Standar / Kriteria Tanggal / Tanggal / Tempat
Sasaran audit yang diaudit yang digunakan Waktu Waktu Pelaksanaan
sebagai acuan Audit I Audit II
1 UKM: Sumarni Capaian KIA Standar cakupan KIA Maret 2022 September RUANG ukm
KIA Tutik H 2022

2 Sumarni Pelaksanaan ANC Standar ANC 10 T Maret 2022 September KIA

Iput I 10 T 2022

3 PROMKES Triya Ayu Capaian Strata Desa Standar Strata Desa Juni 2022 Nopember Desa
Tutik H Siaga Mandiri Siaga Mandiri 2022
4 Triya Ayu Capaian Strata Standar Strata Juli 2022 Desember Desa
Iput I Posyandu Purnama Posyandu Purnama 2022
5 PJ UKM Sumarni Kelengkapan P1 Cheklist Februari 2022 Juli 2022 Ruang UKM
Tutik H Program Kelengkapan P1
Program
6 UKP: Tutik H Kelengkapan SOP Checklist SOP Maret 2022 Juli 2022 Ruang
PELAYANAN Iput I Pandemi pelayanan Pelayanan
7 UGD Sumarni Pelaksanaan triase SOP Triase Mei 2022 Nopember UGD
Iput I 2022
8 Triya Ayu Sertifikat Pelatihan Standar Target SPM Mei 2022 Nopember UGD
Tutik H 2022
9 Rawat Jalan Sumarni Pengisian SOAP dan Standar kelengkapan Maret 2022 Juli Poli Gigi
Iput I DOK pemberian KIE pengisian SOAP dan 2022
KIE

10 PPI Sumarni Proses Penyeterilan SOP Penyeterilan April 2022 Agustus 2022 Puskesmas
 Tutik H Alat Alat
11 Admen: Sumarni Administrasi Kelengkapan file Mei 2022 September Puskesmas
Administrasi Iput I kepegawaian kepegawaian 2022
Kepegawaian
12 Manajemen Triya Ayu Pengendalian Pengendalian Februari 2022 Agustus 2022 Puskesmas
Puskesmas Tutik H Dokumen dan Dokumen dan
kelengkapan dokumen kelengkapan
dokumen sudah
sesuai SOP
13 Orientasi Triya Ayu Orientasi Pegawai Kesesuaian April 2022 Oktober 2022 Puskesmas
Iput I pelaksanaan orientasi
dengan SOP orientasi
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit :
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Manajemen Puskesmas (KTU, Ka Mutu)
Auditor : Tutik H,Triya Ayu
Waktu pelaksanaan : Pebruari 2022

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan / Cheklist Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pengendalian Dokumen Dokumen Pengendalian 2022

Dokumen Manajemen Pusk 1.Profil

2.PKP
3.PTP
4.RBA
5.RPK
6.RUK
7.SOTK
 INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : PJ UKM dan Programer UKM
Auditor : Tutik H, Sri Sumarni
Waktu pelaksanaan : Pebruari 2022

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan/Cheklist Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Kelengkapan P1 Program 1.SPT dan Uraian Tugas
2.Pedoman
3.KAP
4.KAK
5.SOP
6.RPK Tahunan
7.RUK Tahunan
8.RPK Bulanan
9.RUK Bulanan
10.Data Sasaran
11.Jadwal Kegiatan
INSTRUMEN AUDIT UKM PROMKES (STRATA DESA SIAGA AKTIF)

NO KRITERIA YA TDK
1 STRATA PRATAMA :
a. Sudah memiliki tenaga professional kesehatan (dokter / perawat / bidan) yang dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan sesuai kewenangan.
b. Sudah ada pelayanan kesehatan dasar, tapi belum setiap hari.
c. Sudah memiliki Forum Keseatan Desa / Kelurahan (FKD / FKK), tapi belum berjalan.
d. Sudah memiliki kader kesehatan minimal 2(dua) orang.
e. Sudah ada partisipasi / peran aktif masyarakat di bidang kesehatan minimal 1 (satu) kegiatan.
f. Sudah memiliki kegiatan UKBM minimal Posyandu.
g. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) kurang dari 20%.
h. Sudah ada penyediaan dana untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan, dan factor risiko yang bersumber
dari anggaran desa.
2 STRATA MADYA :
a. Sudah memiliki tenaga profesional kesehatan (dokter / perawat / bidan) yang dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan sesuai kewenangan serta memfasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui
FKD / FKK untuk kegiatan (SMD / MMD).
b. Sudah ada PKD / sarana kesehatan lain / tenaga professional yang memberi pelayanan kesehatan dasar setiap hari.
c. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa / Kelurahan (FKD / FKK) yang sudah melakukan kegiatan SMD, MMD dan
mempunyai rencana kerja bidang kesehatan.
d. FKD / FKK sudah melakukan rapat koordinasi minimal 6 bulan sekali.
e. Sudah memiliki kader kesehatan 3 – 5 orang.
f. Sudah memiliki peraturan di tingkat desa / kelurahan tentang kesehatan.
g. Sudah ada partisipasi / peran aktif masyarakat di bidang kesehatan minimal 2 (dua) kegiatan.
h. Sudah ada peran aktif dari minimal 1 (satu) organisasi masyarakat (ormas).
i. Sudah memiliki kegiatan UKBM Posyandu, dan 2 (dua) jenis UKBM lainnya aktif.
j. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) 20% s/d 30%.
k. Sudah melaksanakan 1 (satu) jenis kegiatan surveilans.
 l. Sudah ada penyediaan dana untuk mangatasi masalah kesehatan, bencana,
kegawatdaruratan dan faktor risiko yang bersumber dari anggaran desa, dan dari swadaya masyarakat atau dunia usaha.
3 STRATA PURNAMA :
a. Sudah memiliki tenaga profesional kesehatan (dokter / perawat / bidan) yang dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan sesuai kewenangan serta memfasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui
FKD / FKK untuk kegiatan SMD / MMD dan UKBM.
b. Sudah ada PKD / sarana kesehatan lain / tenaga professional yang memberi pelayanan kesehatan dasar setiap hari.
c. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa / Kelurahan (FKD / FKK) yang sudah melakukan kegiatan SMD, MMD dan telah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kerja bidang kesehatan.
d. Sudah melaksanakan kegiatan SMD dan MMD minimal 1 (satu) tahun sekali.
e. FKD / FKK sudah melakukan rapat koordinasi 3 (tiga) bulan sekali.
f. Sudah memiliki kader kesehatan 6 – 8 orang.
g. Sudah memiliki peraturan di tingkat desa / kelurahan tentang kesehatan dan terealisasi.
h. Sudah ada partisipasi / peran aktif masyarakat di bidang kesehatan minimal 3 (tiga) kegiatan.
i. Sudah ada peran aktif dari 2 (dua) organisasi masyarakat (ormas).
j. Sudah memiliki kegiatan UKBM Posyandu, dan 3 (tiga) jenis UKBM lainnya aktif.
k. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) lebih dari 30% s/d 40%.
l. Sudah melaksanakan 2 (dua) jenis kegiatan surveilans.
m. Sudah ada penyedia dana untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan dan factor risiko yang bersumber dari
anggaran desa, dari swadaya masyarakat dan dari dunia usaha.
4 STRATA MANDIRI :
a. Sudah memiliki tenaga profesional kesehatan (dokter / perawat / bidan) yang dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan sesuai kewenangan serta memfasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui
FKD / FKK untuk kegiatan SMD / MMD dan UKBM, surveilans.
b. Sudah ada PKD / sarana kesehatan lain / tenaga professional yang memberi pelayanan kesehatan dasar setiap hari.
c. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa / Kelurahan (FKD / FKK) yang sudah melakukan kegiatan SMD, MMD dan telah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kerja bidang kesehatan.
d. Sudah melaksanakan kegiatan SMD dan MMD 1 (satu) tahun sekali dan jika ada masalah kesehatan.
e. FKD / FKK sudah melakukan rapat koordinasi lebih dari 8 kali dalam saru tahun.
f. Sudah memiliki kader kesehatan 9 orang atau lebih.
 g. Sudah memiliki peraturan di tingkat desa / kelurahan tentang kesehatan dn terealisasi.
h. Sudah ada partisipasi / peran aktif masyarakat di bidang kesehatan lebih dari 3 (tiga) kegiatan.
i. Sudah ada peran aktif lebih dari 2 (dua) organisasi masyarakat (ormas).
j. Sudah memiliki kegiatan UKBM minimal Posyandu, dan lebih dari 3 (tiga) jenis UKBM lainnya aktif.
k. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) lebih dari 40%.
l. Sudah melaksanakan lebih dari 2 (dua) jenis kegiatan surveilans.
m. Sudah ada penyedia dana untuk mengatasi masalah kesehatan dan faktor risiko yang bersumber dari anggaran desa, dari
swadaya masyarakat, dari dunia usaha da sumer lainnya.

Keterangan : Pencapaian Strata Desa ? Kelurahan siaga aktif terpenuhi apabila semua item terpenuhi dengan jawaban “YA”.

Kesimpulan : Desa : ………….

Strata : ………….
INSTRUMEN AUDIT UKM PROMKES

TELAAH KEMANDIRIAN POSYANDU

(PENGHITUNGAN KUANTITATIF STRATA POSYANDU)

NAMA POSYANDU :

ALAMAT POSYANDU :

STRATA POSYANDU :

NO INDIKATOR SKOR YA TIDAK

A KEPENGURUSAN
1. Landasan Hukum Kepengurusan 1
a. Sudah dalam bentuk SK (Surat Keputusan) dari Kepala Desa / Lurah atau Pokja Posyandu Desa atau
Pokjanal Kecamatan
b. Belum dalam bentuk SK (Surat Keputusan) 0
2. Jumlah Pengurus
a. Minimal sudah ada ketua, sekretaris, dan anggota pengurus 1
b. Belum ada pengurus (ketua, sekretaris, dan pengurus) difinitif 0
3 Pembagian Tugas diantara pengurus
a. Sdh jelas dalam bentuk rumusan tupoksi 1
b. Belum jelas 0
KADER
4 Jumlah Kader
a. 5 orang atau lebih 1
b. Kurang dari 5 orang 0
5 Jenis kader yang ada diposyandu
a. Beragam, tidak hanya kader gizi/kesehatan, tetapi juga ada kader lain (kader PAUD atau kader penyuluh atau 1
kader pertanian dll.)
b. Jumlah kader blm terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader kurang dari 50 %. 0
6 Ketrampilan Kader
a. Jumlah kader tlh terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih dari 50 % 1
b. Jumlah kader blm terlatih atau blm mengikuti pelatihan kader kurang dari 50 % 0
SARANA
7 Jenis sarana Posyandu
a. Sdh lengkap (semua lata ini ada: timbangan dacin/injak, KMS/buku KIA, KMS Bumil, Pita Lila, Alat ukur
TB, Meja Kursi, Tes lodisasi) 1
b. Belum lengkap. 0
8 Jumlah sarana
a. Jumlahnya memadahi sesuai kebutuhan (terutama; jumlah KMS/Buku KIA, tablet Fe, Vitamin A, meja-kursi) 1
b. Belum lengkap. 0
9 Kondisi semua alat/sarana
a. Berfungsi baik atau tidak rusak 1
b. Tidak semua berfungsi baik/rusak 0
PRASARANA
10 Status peruntukan prasarana (tempat posyandu) adalah
a. Diperuntukkan khusus untuk kegiatan Posyandu 1
b. Tdk diperuntukkan khusus utk keg. Posyandu 0
11 Tempat/lokasi Posyandu
a. Permanen atau menetap disuatu tempat 1
b. Tidak permanen atau berpindah-pindah. 0
12 Lingkungan Posyandu
a. bersih, tidak dekat sumber pencemar 1
b. Krang bersih atau dekat dng sumber pencemar 0
DANA
13 Jumlah Dana
a. Cukup untuk membiayai kegiatan operasional Posyandu. 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional 0
14 Sumber dana untuk kegiatan Posyandu
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tdk ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
15 Kesimbangan sumber pendanaan kegiatan posyandu;
a. Rutin dan kontinyu 1
b. Tidak tetap 0
PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
16 Program Pokok sudah diselenggrakan di Posyandu yaitu
a. Semua program pokok, meliputi :KIA, KB, Imunisasi, Gizi (PMT), Penaggulangan Diare dan ISPA. 1
b. Belum semua program pokok 0
17 Jenis Kegiatan
a. Kegiatan 5 meja (pendaftaran, penimbangan, pencatatan, penyuluhan dan pelayanan) sdh dilakukan secara
berkesinambungan pada tiap kegiatan Posyandu. 1
b. Kegiatan 5 meja blm secara berkesinambungan dilakkan pada tiap kegiatan posyandu 0
18 Sasaran kegiatan pokok posyandu
a. sasaran lengkap (meliputi: bayi, anak/Balita, ibu hamil, ibu nifas, ibu menysui dan WUS/PUS). 1
b. Kurang lengkap. 0
PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
19 Program Pengembangan :
a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan (program pencegahan dan pemberantasan penyakit
Endemik, deteksi dini penyakit ringan, penyediaan obat P3K/pos obat desa, kegiatan PSN, JPKM/Dana Shat, 1
Polindes/PKD)
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
20 Kesinambungan kegiatan Program Pengembangan yang telah dilakukan :
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1
b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0
21 Pencapaian sasaran program pengembangan yg dilakukan :
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif. 0
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
22 Kelengkapan Administrasi Posyandu
a. Telah lengkap, tediri : terdapat 9 buku administrasi (susunan pengurus, daftar hadir, kegiatan posyandu,
notulen, inventaris, daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, kas) dan SIP. 1
b. Belum lengkap 0
23 Pengsian buku wajib dan SIP
a. Dilakukan secara tertib 1
b. Belum tertib 0

24 Pelaporan kegiatan Posyandu

a. Telah dilakukan secara rutin dan dan tepat waktu, antara lain dlm bentuk data dinding (balok SKDN dan atau 1
yang lain)
b. Belum dilakukan secara rutin dan tepat waktu 0
 KINERJA
25 D/S :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
26 N/D :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
27 N/D :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
28 Cakupan K4 :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
29 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
30 Cakupan peserta KB:
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
31 Cakupan Imunisasi
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
32 Cakupan dana sehat
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
33 Cakupan fe :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0

34 Cakupan kapsul Vitamin A Balita dan ibu nifas, masing-masing

a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
35 Frekuensi penimbangan per tahun
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
Perhitungan skor akhir dilakukan menggunakan rumus berikut :

Total Skor = Jumlah Skor

X 100 %
35 *)

Keterangan : *) Jumlah Item Indikator

Penentuan Strata Posyandu

Skor > 80 % : Posyandu Mandiri

Skor > 70 – 80 % : Posyandu Purnama

Skor > 60 – 70 % : Posyandu Madya

Skor > 60 % : Posyandu Pratama

INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan K1, Lihat rekam hasil
UKM KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada upaya
tersebut tidak tercapai perbaikan melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance rate Amati 12
pelaksanaan ANC ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
ibu hamil check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
INSTRUMEN AUDIT UKP DI GAWAT DARURAT:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase gawat
darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
IX. Auditor:
1. Tutik Haryanti, S.Tr.Keb
2. Sri Sumarni,AmKg,
3. Iput Indrasti ari, Amd.Keb,
4. Triya Ayu, A.Md.Ak
X. Proses Audit :
 Ikuti tahapan / jadwal yang sudah dibuat.
 Lakukan wawancara / telusur
 Verifikasi-cross cek data
 XI. Hasil dan Analisis Hasil Audit
Unit yang diperiksa :
Tanggal Pemeriksaan :

URAIAN BUKTI- STANDAR / TARGET

N KETIDAKSESUAIAN TINDAKAN TINDAKAN
KETIDAKSESUA BUKTI KRITERIA YANG ANALISIS WAKTU
O THD STANDAR PERBAIKAN PENCEGAHAN
IAN OBJEKTIF DIGUNAKAN PENYELESAIAN
XII. Rekomendasi dan RTL (termasuk batas waktu penyelesaian yang di sepakati bersama auditee)