PEMERIKSAAN UNIT REKAM MEDIS

Halaman
No. Dokumen No Revisi : 0
RSIA Pura Raharja 1-5
Ditetapkan

Standar Prosedur Tanggal terbit:

Operasional
drg. Retnowati H.MM
Direktur
Pengertian Suatu proses sistematik untuk memperoleh dan mengevaluasi bukti
secara obyektif mengenai pernyataan – pernyataan tentang kegiatan Unit
Rekam Medis, dengan tujuan untuk menerapkan tingkat kesesuaian
antara pernyataan – pernyataan tersebut dengan kriteria yang telah
ditetapkan, serta penyampaian hasil – hasilnya kepada pemakai yang
berkepentingan
Tujuan 1. Memastikan bahwa regulasi dan pedoman Rumah Sakit yang berlaku pada
Unit Rekam Medis telah dipahami dan diimplementasikan secara
konsisten di setiap fungsi dan level sesuai area tanggung jawab unit kerja.
2. Memastikan bahwa kinerja Unit Rekam Medis dapat ditingkatkan melalui
supervisi dan rekomendasi yang terukur dan aplikatif sebagai bagian dari
program pengembangan berkelanjutan Rumah Sakit.
3. Mendorong peran serta aktif karyawan pada Unit Rekam Medis untuk
dapat menjadi bagian dari indikator keberhasilan tim Unit Rekam Medis.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Nomor 437A.B/DIR-RSPR/XI/2010 tanggal
15 Nopember 2019, tentang Pemberlakuan Pedoman Kerja Satuan
Pemeriksa Internal di RSIA Pura Raharja.
Prosedur 1. Perencanaan Pemeriksaan
1.1 Kepala Bagian SPI mengusulkan jadwal kegiatan pemeriksaan Unit
Rekam Medis kepada Direktur untuk disetujui.
1.2 Direktur memberikan disposisi dan surat tugas kepada Pemeriksa
untuk menjalankan pemeriksaan pada Unit Rekam Medis.
1.3 Pemeriksa melakukan sosialisasi dan koordinasi dengan atasannya
guna memastikan jadwal kegiatan yang dimaksud dapat diikuti
sesuai disposisi Direktur.
1.4 Pemeriksa memberikan daftar kebutuhan informasi berkitan dengan
kegiatan pemeriksaan Unit Rekam Medis, yaitu:
a. Jadwal pemeriksaan
b. Dokumen regulasi yang berlaku di Unit Rekam Medis
c. Catatan atau rekaman kinerja Unit Rekam Medis
1.5 Unit Rekam Medis menyiapkan dokumen dan catatan yang
diperlukan dalam proses pemeriksaan.

2. Pelaksanaan Pemeriksaan
2.1 Pemeriksa memberikan briefing awal dalam opening meeting kepada
terperiksa dan atasannya untuk memastikan bahwa detail kegiatan
pemeriksaan telah dipahami.
2.2 Pemeriksa yang ditunjuk menjelaskan kepada atasannya mengenai
lembar kerja dan panduan pemeriksaan yang akan dijalankan
2.3. Kepala Unit Rekam Medis menjelaskan lingkup area kerja Unit
Rekam Medis yang meliputi;
a. Regulasi, perijinan dan pedoman yang berlaku di Unit Rekam
Medis
b. Proses pemesanan dan penerimaan form Rekam Medis dan ATK
ke Unit Pengadaan
c. Proses pendistribusian Dokumen Rekam Medis untuk pelayanan
Rawat Jalan
d. Proses pendistribusian Dokumen Rekam Medis untuk pelayanan
Rawat Inap
e. Proses pendistribusian Dokumen Rekam Medis untuk pelayanan
UGD
f. Proses penetapan dan keakutasian koding
g. Proses pelepasan informasi
 h. Proses assembling
i. Proses AKLPCM
j. Proses Retensi
k. Proses penyimpanan Dokumen Rekam Medis aktif dan inaktif
l. Proses penanganan keluhan di Unit Rekam Medis
2.4 Pemeriksa melakukan observasi kegiatan Unit Rekam Medis bersama
Penanggungjawab Rekam Medis dan petugas lapangan yang
ditunjuk.
2.5 Pemeriksa wajib mencatat regulasi, peraturan atau SPO, SPM yang
berlaku di Unit Rekam Medis yang menjadi acuan kegiatan.
2.6 Pemeriksa melakukan tinjauan dokumen, analisa data dan wawancara
langsung dengan petugas untuk mengukur kesesuian kegiatan sesuai
lingkup Unit Rekam Medis.
2.7 Apabila dibutuhkan penelusuran dokumen dan data dengan unit
terkait lainnya, Pemeriksa wajib menginformasikan kepada Kepala
Bagian pada unit terkait tersebut.
2.8 Penelusuran dokumen dan data pada unit terkait bukan merupakan
merupakan obyek pemeriksaan pada unit tersebut namun masih
masuk dalam lingkup Unit Rekam Medis.
2.9 Pemeriksa dapat mencatat temuan lapangan terkait hasil pemeriksaan
dalam 3 kriteria:
a. Kriteria Observasi atau Saran, merupakan jenis temuan yang
bersifat masukan kepada unit terkait guna menyempurnakan
sistem atau pedoman yang telah ada agar lebih efektif dan
efisien. Pada kriteria ini unit terkait tidak wajib untuk memenuhi
namun harus dapat memastikan bahwa sistem yang sudah ada
dapat terpelihara implementasinya dengan baik.
b. Kriteria Temuan Minor, yaitu terjadi penyimpangan
implementasi terhadap regulasi, pedoman atau SPO yang
berlaku sehingga berpotensi menimbulkan kesalahan,
ketidaksesuaian atau kerugian yang bersifat sementara atau
 insidental. Ketidaksesuaian tersebut tidak berdampak meluas
atau berulang.
c. Kriteria Temuan Mayor, yaitu terjadi penyimpangan
implementasi terhadap regulasi, pedoman atau SPO yang
berlaku sehingga berpotensi menimbulkan kesalahan,
ketidaksesuaian atau kerugian yang bersifat masif, berulang atau
besar. Ketidaksesuaian tersebut dapat berdampak hingga
terjadinya berhentinya pelyananan, operasional unit kerja atau
rumah sakit.
2.10 Pemeriksa melaporkan detail laporan harian pemeriksaan kepada
Kepala Bagian SPI sesuai form nomor 1 Laporan Harian
Observasi.
2.11 Pemeriksa membuat berita acara hasil pemeriksaan secara
keseluruhan dalam form 2 Laporan Hasil Pemeriksaan.
2.12 Form Laporan Hasil Pemeriksaan berisi tentang temuan – temuan
hasil tinjauan lapangan, dokumen, data dan hasil wawancara yang
diperoleh selama pemeriksaan berikut rekomendasi yang diberikan
oleh Pemeriksa.
2.13 Diskusi hasil pemeriksaan
2.14 Form Laporan Hasil Pemeriksaan ditandatangani oleh Pemeriksa,
atasannya Terkait dan Kepala SPI.

3. Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut

3.1 Kepala SPI menyerahkan form Laporan Hasil Pemeriksaan kepada
Direktur.
3.2 Direktur memberikan disposisi kepada Unit Rekam Medis untuk
menindaklanjuti laporan hasil pemeriksaan tersebut sesuai dengan
jadwal yang disepakati.
3.3 Bagian SPI melakukan monitoring dan evaluasi pemenuhan
rekomendasi minimal setiap seminggu sekali.
3.4 Pemeriksa yang bertanggung jawab atas kegiatan pemeriksaan tersebut
 membuat laporan progres perbaikan kepada Kepala Bagian SPI dalam
laporan bulanan SPI.
3.5 Kepala SPI membuat rangkuman seluruh hasil monitoring dan
evaluasi seluruh bagian terkait dalam laporan bulanan SPI.
Unit Terkait Seluruh Kepala Bagian