UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG

ANALIS DAN LAPORAN INTERNAL PUSKESMAS WAE NAKENG

UKP : REKAM MEDIK
TAHUN 2018

1. Pendahuluan:

Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan

dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya

perbaikan yang berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan menjadi lebih baik

2. Latar Belakang:
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.Agar pelaksanaan audit internal dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit. Di
puskesmas Wae nakeng pencapaian kelengkapan pengisisan rekam medik selama periode
januari s/d juni 2018 80 % dari standar mutu klinis 100 %,sehingga di perlukan audit
terhadap pengelolaan rekam medik

3. Tujuan audit:
Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan dan capaian
kelengkapan pengisian rekam medis
Tujuan Khusus:
1. Melakukan audit terhadap kelengkapan pengisian rekam medik di unit pelayanan
rawat jalan
2. Melakukan audit terhadap kelengkapan pengisian rekam medik di unit pelayanan
rawat inap
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Lingkup audit: Pelayanan UKP :Kelengkapan dan ketepatan Rekam Medis di unit
pelayanan rawat jalan dan rawat inap

2. Kegiatan Audit dan Rincian kegiatan:

· Penyusunan rencana program audit kelengkapan rekam medik
· Penyusunan KAK audit internal untuk kelengkapan rekam medik
· Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
· Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jaudal
· Analisis hasil audit
· Tindak lanjut hasil audit
· Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
· Menyusun laporan audit internal
· Penyampaian laporan hasil audit dan tindaklanjutnya

3. Cara melakukan kegiatan:

· Kriteria audit yang digunakan :

Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan

(bisa diisi
dengan
referensi yang
digunakan)
UKP
Rekam Medik 1. 1. Instumen 1. PerMenKe
Kelengkapan akreditasi s No 269
dokumen (8.3.1 tahunn 2008
rekam medik Pelayanan tentang rekam
Rekam Medik
2. SDM
medik,8.4.4.1
2. Permenkes
3. SOP Rekam dan 8.4.4.2 Sk
No 55 tahun
Medik isi rekam
2013 tentang
medik dan
penyelenggara
penilaianan
an pekerjaan
kelengkapan
perekam
pengisian
medis
rekam medik)
2. SOP Rekam
 Medik
3. Standar
mutu Klinis
rekam medik

· Metoda audit:
Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah: Penelusuran rekam
medik, wawancara petugas, peragaan pemriksaan kelengkapan pengisian rekam
medik

· Instrumen audit:
Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal meliputi:

· Ceklist kelengkapan pengisiian rekam medik

· Kuesioner untuk wawancara
· Ceklist pelaksanaan SOP
· Ceklist kelengkapan sarana prasarana

Instrumen audit tersebut disusun pada saat menyusun kerangka acuan kegiatan
audit internal sesuai dengan yang direncanakan

· Sasaran/Objek audit:
Terlaksananya audit Pelayanan UKP: Rekam Medik

Pelayanan Lingkup Sasaran/ Objek Audit

UKP
Rekam Medik 1. SDM
2. SOP Penilaian Kelengkapan Rekam Medik
3. Dokumen Rekam Medik
4. Sarana prasarana

· Jadwal dan alokasi waktu :

1. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit : 3 September 2018
2. Pengumpulan Rekam medik : 5 September 2018
 3. Pelaksanaan Audit : 7-9 September 2018
4. Analisis dan tindak lanjut hasil audit : 13-14 September 2018
5. Monitoring Pelaksanaan Tindak Lanjut : 17 September 2018
6. Menyusun laporan audit internal : 18 September 2018
7. Penyampaian laporan hasil audit dan tindaklanjutnya : 20 September 2018

· Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan
audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun setiap enam bulan sekali. Jika terjadi
ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit
untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.
· Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:
Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan
audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak
lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal
harus dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit
 Hasil audit Kelengkapan Rekam Medik

Lampiran 1. Chek list Kelengkapan rekam Medik

NO Standar/kriteria Daftar pertanyaan/Pernyataan Fakta Kesenjang Rekomendasi

audit Lapangan an
1 Kelengkapan isi Apakah isi rekam medik memuat identitas Ya -
rekam medik pasien?
rawat jalan
Apakah isi rekam medik memuat tanggal dan Ya -
waktu?
Apakah isi rekam medik memuat hasil Ya -
anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit?
Apakah isi rekam medik hasil pemeriksaan fisik Ya -
dan penunjang medik?
Apakah isi rekam medik memuat diagnosa? Ya -
Apakah isi rekam medik memuat rencana Tidak Ya Rekam medik
penatalaksanaan? wajib
mencantumka
n rencana
penatalaksana
an,oleh karena
itu perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik

Apakah isi rekam medik memuat pengobatan Ya -

dan atau tindakan?
Apakah isi rekam medik memuat pelayanan Ya -
lain yang telah diberikan kepada pasien?

Apakah isi rekam medik memuat odontogram Tidak Ya Wajib

klinik untuk pasien gigi? mencantumka
n ondotogram
gigi, dibuatkan
format
ondotogram
 Apakah isi rekam medik memuat persetujuan Tidak
tindakan bila di perlukan?

Kelengkapan Apakah isi rekam medik memuat identitas Ya

rekam medik pasien?
rawat inap
Apakah isi rekam medik memuat tanggal dan Ya
waktu?
Apakah isi rekam medik memuat hasil Ya
anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit?
Apakah isi rekam medik hasil pemeriksaan fisik Ya
dan penunjang medik?
Apakah isi rekam medik memuat diagnosa? Ya
Apakah isi rekam medik memuat rencana Ya
penatalaksanaan?
Apakah isi rekam medik memuat pengobatan Ya
dan atau tindakan?
Apakah isi rekam medik memuat persetujuan Ya
tindakan bila di perlukan?

Apakah isi rekam medik memuat catatan Ya

observasi klinis dan hasil pengobatan?

Apakah isi rekam medik memuat ringkasan Tidak Ya Rekam medik

pulang? wajib memuat
ringkasan
pulang pasien
rawat ,oleh
karena itu
perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik

Apakah ringkasan pulang pasien memuat Tidak Ya Rekam medik

identitas pasien? wajib memuat
ringkasan
pulang pasien
rawat ,oleh
 karena itu
perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik

Apakah ringkasan pulang pasien memuat Tidak Ya Rekam medik

diagnosa masuk dan indikasi pasien di rawat? wajib memuat
ringkasan
pulang pasien
rawat ,oleh
karena itu
perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik

Apakah ringkasan pulang pasien memuat Tidak Ya Rekam medik

ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan wajib memuat
penunjang, diagnosa akhir dan pengobatan ringkasan
pulang pasien
dan tindak lanjut?
rawat ,oleh
karena itu
perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
 rekam Medik

Apakah ringkasan pulang pasien memuat Tidak Ya Rekam medik

nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi wajib memuat
yang memberikan pelayanan kesehatan? ringkasan
pulang pasien
rawat ,oleh
karena itu
perlu
sosialisasi
terus menerus
pengisisan
rekam medik
yanga benar
berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik

Apakah isi rekam medik memuat nama dan Ya -

tandatangan dokter,dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan?

Apakah isi rekam medik memuat pelayanan Ya -

lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu ?
2. Wawancara Petugas rekam medik
NO Standar/kriteria Daftar pertanyaan/Pernyataan Fakta Kesenj Rekomendasi
audit Lapangan angan
1. SDM Apakah petugas rekam medis memiliki STR Ya

Apakah petugas rekam medis pernah Ya

mengikuti pelatihan terkait rekam medis

Apakah petugas rekam medik mengisi rekam Tidak Masih

medik dengan lengkap dan benar? terdapat
rekam medik
yang tidak
terisi dengan
benar dan
lengkap
Apakah petugas rekam medik melakukan Ya -
evaluasi kelengkapan rekam medik?

Apakah petugas rekam medik melaksanakan Ya -

evaluasi kelengkapan isi, diagnosa dan
tindakan sebagai ketetapan pengkodean?

Item kelengkapan rekam medik mana yang A. Rencana sosialisasi

seringkali tidak diisi? Penatalaksan terus menerus
aan pengisisan
B. Ringkasan rekam medik
Pulang yanga benar
Pasien berdasarkan
PerMenKes No
269 tahunn
2008 tentang
rekam Medik
Mengapa item tersebut tidak diisi dalam A.Rencana
rekam medik? penatalaksan
aan untuk
rawat jalan
tidak pernah
dituliskan
oleh dokter
B. Belum
dibuatkan
resume atau
ringkasan
pulang
pasien rawat
inap
Berapa capaian kelengkapan dan ketepatan 80 % 20 % Peningkatan
pengisian rekam medik kualitas
 pengisian RM ,
Perbaikan
format RM
yang ada
Adakah hambatan dalam pengisian dan Dalam Penambahan
penilaian kelengkapan dan ketepatan rekam pengolahan tenaga untuk
medik data karena membantu
petugas petugas RM
rekam medik untuk
hanya 1 pengolahan
orang data, orientasi
petugas baru
atau yang
diperbantukan
terkait cara
pengisian dan
penilaian
kelengkapan
rekam medik
C. Ceklist Pelaksanaan SOP penilaian kelengkapan dan kebenaran pengisian Rekam Medik
NO Standar/kriteria Daftar pertanyaan/Pernyataan Fakta Kesenjang Rekomendasi
audit Lapangan an
3 SOP Penilaian Apakah tersedia SOP Penilaian Kelengkapan Ya
Kelengkapan rekam medis
Rekam Medik
Apakah Petugas rekam medik dan petugas Hanya Semua pihak
ruang perawatan (dokter, perawat, bidan) petugas yang terlibat
memastikan kelengkapan isi rekam medik? rekam dalam
medik pengisian
rekam medik
ikut terlibat
dalam
memperhatiak
n kelengkapan
pengisian
rekam medik
Apakah petugas rekam medik dan petugas Hanya Semua pihak
petugas yang terlibat
ruang perawatan (dokter, perawat, bidan ) rekam dalam
melakukan penilaian terhadap ketepatan medik pengisian
rekam medik
rekam medik dinilai dengan memilih 10 % ikut terlibat
dari rekam medik yang ada setiap harinya ? dalam
memperhatiak
n kelengkapan
pengisian
rekam medik
Apakah tersedia ceklist ketepatan dan Ya
kelengkapan isi rekam medic?
Apakah petugas rekam medik melakukan Ya
analisa dan evaluasi terhadap hasil
penilaian kelengkapan rekam medic?
Apakah petugas rekam medik menjalankan Ya
hasil evaluasi sebagai bentuk tindak lanjut?
Apakah tindak lanjut perbaikan di Ya
dokumentasikan dengan baik?

4. Ceklist Kelengkapan sarana dan prasarana pendukung kegiatan Rekam Medik

NO Standar/kriteria Daftar pertanyaan/Pernyataan Fakta Kesenjangan Rekomenda
 audit Lapangan si
4 Sarana dan Apakah tersedia ruangan khusus untuk Ya
Prasarana
rekam medik
Apakah fasilitas kerja di ruangan rekam Ya
medik memadai ( computer, lemari
penyimpanan rekam medic,ATK, dll)
Apakah tersedia ruangan khusus untuk Tidak Penambaha
n ruangan
rekam medic yang non aktif khusus
untuk
rekam
medik non
aktif
mengingat
ruangan
rekam
medik yang
sekarang
terlalu
kecil,
penyediaan
lemari
penyimpan
an khusus
rekam
medik no
aktif