SOP AUDIT INTERNAL

No. dokumen :

No. Revisi :

Tgl .terbit :

Halaman : 1 dari 5
SOP

PUSKESMAS drg. Aan Iswanti

GONDOMANAN NIP. 197606152006042031
Pengertian Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis,
objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai
atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati
bersama dengan apa yang dilaksanakan dilokasi kerja.

Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan audit internal di puskesmas

Kebijakan SK kepala Puskesmas no tahun 2016 Tentang audit Internal

Prosedur A. Persiapan

1. Ketua Tim audit Puskesmas menetapkan tim auditor

2. Ketua Tim audit Puskesmasmenyusun jadwal  audit internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas mengajukan jadwal  kepada Kepala
Puskesmas
4. Kapus memberikan pengesahan dengan menandatangani jadwal  audit
internal apabila menyetujui
5. Ketua Tim memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
6. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
7. Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.

B. Pelaksanaan
1. Tim Audit melaksanakan audit ke unit sesuai jadwal yang telah
disosialisasikan
2. Auditor internal melakukan opening meeting sblm memulai audit
3. Auditor memperkenalkan diri, maksud dan tujuan audit, ruang
 lingkup audit, metode yang digunakan dan lama audit di unit yang
dikunjungi.
4. Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
5. Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
6. Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam form temuan dan RTL
7. Auditor menyampaikan hasil temuan kepada auditi
8. Auditor bersama auditi mensepakati waktu penyelesaian untuk
tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
9. Penanggung Jawab Mutu memonitor dan memastikan pelaksanaan
audit internal
10. Ketua tim audit memimpin pelaksanaan 
11. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit dari masing-masing
Auditor.
12. Ketua tim audit menandatangani form tersebut, serta mendistribusikan
laporan hasil audit asli ke auditee serta copy ke auditor.
13. Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu
Puskesmas
14. Ketua Tim Mutu Puskesmas melakukan verivikasi rencana tindak
lanjut
15. Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen

C. Tindakan Perbaikan
1. Auditee menerima Form Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
dari Lead Auditor
2. Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
3. Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi
perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
4. Auditi meminta Auditor dan ketua tim mutu untuk memverifikasi
hasil tindak lanjut.
5. Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.

D. Penyusunan Laporan
1. Auditor menyusun laporan audit masing-masing auditi yang
dikunjungi
2. PJ Mutu bersama Ketua Tim melakukan verifikasi secara sampling
terhadap hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan oleh auditi
3. Ketua Tim menyusun laporan dari masing-masing auditor
4. Ketua Tim melaporkan ringkasan hasil temuan dan tindak lanjut
kepada auditi dan kepala puskesmas

Referensi Sistem manajemen mutu Iso 9001- 2008

Unit Terkait Semua unit

Rencana Audit Internal

Puskesmas Gondomanan

Latar Belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan
baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan
oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan
berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan

Tujuan Audit Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu
mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan
informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi
auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,  pengendalian manajemen,
perbaikan dan atau perubahan

Lingkup Audit Prosedur ini mencakup perencanaan, pelaksanaan dan

p e l a p o r a n a u d i t internal dan tindak-lanjut yang ditentukan.
Objek Audit 1. Pendaftaran
2. laboraturium
3. farmasi

Jadwal dan Jadwal terlampir

Alokasi Waktu

Metode Audit Komunikasi dan Interaksi langsung

Kriteria Audit 1.Proses pendaftaran berdasarkan PMK 290 tahun 2008 tentang Rekam
Medis

2.SOP laboraturium dan Pedoman praktek laboratorium yang benar tahun 2004

3.SOP dan Permenkes no 30 tahun 2014 tentang standar pelayanan

kefarmasian di puskesmas
Instrumen Standar Akreditasi Puskesmas
Audit

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

drg. Aan Iswanti Dr Tisha Irmadiyani

NIP. 197606152006042031 NIP.107511032009022001
 JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS GONDOMANAN

TAHUN 2016

NO UNIT YANG DIAUDIT TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pendaftaran 24/8/16

2. Laboraturium 25/8/16

3 Farmasi 27/8/16

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

drg. Aan Iswanti Dr Tisha Irmadiyani

NIP. 197606152006042031 NIP.107511032009022001
 RENCANA AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS GONDOMANAN

TAHUN 2016
KEGIATAN/ KRITERIA AUDIT KRITERIA AUDIT
UNIT/
N PROSES TANGGAL   TANGGAL  
SASARAN AUDITOR
O YANG AUDIT I STANDAR KRITERIA AUDIT II STANDAR KRITERIA
AUDIT
DIAUDIT
1 Pendaftaran Proses 24 Agustus Proses 7.1 Oktober 2016 Proses 7.1.1
pelayanan 2016 pendaftaran pendaftaran
pendaftaran pasien pasien
pasien memenuhi memenuhi
kebutuhan kebutuhan
pelanggan dan pelanggan
didukung oleh dan didukung
sarana dan oleh sarana
lingkungan dan
yang memadai. lingkungan
yang
memadai.
2 Laboraturium Proses 25 Agustus Standar 8.1 Oktober 2016 8.1 Standar
pelayanan 2016 Pelayanan Pelayanan
Laboratorium Laboratoriu
m
Pedoman
praktek Pedoman
laboratorium praktek
yang benar laboratorium
tahun 2004 yang benar
tahun 2004
3 Farmasi Proses 26 Agustus PMK no 30 8.2 Oktober 2016 PMK no 30
pelayanan 2016 tahun 2014 tahun 2014

Mengetahui Yogjakarta, 20 agustus 2016

Lead Auditor Anggota Tim Audit:
1. Asry kurniawati
2. Hanny
Dr Tisha Irmadiyani 3. Prima Aditama
NIP.107511032009022001
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diperiksa : Pendaftaran

Tanggal Pemeriksaan : 24 agustus 2016.

No Standar/Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

1 7.1 Proses pendaftaran 1. Apakah ada kebijakan 1. Ada SOP alur 1.Belum ada 1 SK segera dibuat
pasien tentang pelayanan klinis dari pelayanan klinis SK alur
pendaftaran sampai selesai? di puskesmas pelayanan
PMK 269 tahun 2008 Gondomanan klinis di
2. Apakah ada SOP berkaitan
dengan pelayanan 2. Ada puskesmas
pendaftaran pasien? Gondomanan 2.

2.- 3. Segera disosialisasikan ke

3. Belum ada pasien , dan brosur diletakan
3. Apakah tersedia informasi- informasi 3. Leaflet dan brosur ditempat yg mudah dijangkau
informasi untuk pasien di tentang a.tarif
tertulis oleh pasien.
unit pendafatran? Informasi
apa saja yang tersedia? b. jam
4.Petugas lebih pro aktif
4. Apakah tersedia media yang c alur kepada keluhan pelanggan
4. Ada kotak
menampung keluhan saran dan buku supaya mau menulis langsung
d.jenis pelayanan,
pelanggan? keluhan di buku keluhan pelanggan
e.alur pendaftaran unit pendaftaran.
pelanggan.
f.mekanisme 5.Petugas RM harus Segera
5. Apa upaya puskesmas untuk
5. Banyak RM pelayanan menseragamkan
menjamin berkas RM terisi
lengkap sesuai permenkes yang data menggunakan map seperti
g.hak dan kewajiban
no 269 tahun 2008 pasiennya tidak
 terisi lengkap pasien RM yg baru.
6. Sudah cukup
i. daftar rs rujukan 6. Ada petugs khusus yang
jelas.
6. Bagaimana proses alur bertugas menerima pasien dan
pendafatran pasien di PKM member penjelaasan
ini? 4.Buku kKluhan mengenai alur pelayanan
7. Bagimana cara untuk 7. SOP ada Pelanggan di unit puskesmas.
memonitor petugas bahwa
proses sudah dilakukan pendaftaran masih
kosong , pasien 7. Segera dibuat daftar tilik
sesuai prosedur?
8. Bagaimana prosedur 8. Alur keluhan menulis keluhan dan monitor SOP segera
penanganan keluhan pelanggan pendaftaran diunit dilaksanakan.
pelanggan yang masuk di belum ada yg lain
pendafatran? 8.Kotak saran dilengkapi
9. Apakah SDM pendaftaran 9. SDM secara 5. RM lama masih informasi tentang alur
sudah memenuhi syarat kuantitas sudah mudah terlepas krn keluhan pelanggan dan tindak
cukup tetapi tanpa map, dan lanjut .
secara kualitas lembar tambahan
yang sesuai kadang tidak ada
dengan data pasien sama
kompetensi sekali.
10. Bagaimana cara
mengukur kinerja di unit Pendaftaran dan
6.Beberapa pasien
pendaftaran? RM
masih bingung
Waktu yg diperlukan untuk berdasarkan
pendaftaran pasien sampai anjab kurang 1 7. daftar tilik belum 9.Perlu Pelatihan petugas yg
distribusi RM di poli orang . dibuat dan Monitor ada di pendaftaran dan jumlah
10. Belum ada SPM SOP belum SDM RM ditambah.
Puskesmas dilaksanakan 10. SPM Pendaftaran
diunit
8. Sudah ada kotak puskesmas GM segera dibuat
Pendaftaran.
 Status masih di saran -Petugas segera
tumpuk mendistribusikan RM ke
didistribusikan. 9. SDM RM hanya 1 masing masing poli
org ber STR

10. Masih ada

complain tgl…
tentang lamanya
pendaftaran

2 8.1 Standar Pelayanan 1. Apakah jumlah SDM 1 SDM sudah cukup 1. Pasien 1.Koordinasi dengan dr BPU
Laboratorium mencukupi jumlah kunjungan sesuai anjab nunggu lama bahwa SDM kurang,
pasien? Dan sesuai SOP jika salah pemerikasaan Lab untuk
Pedoman praktek pelayanan laboraturium? satu petugas pasien yang cito.
laboratorium yang benar tugas luar
tahun 2004 2. Apakah petugas sudah 2.Sudah
mempunyai STR ? 2. STR sudah 3.Segera dibuat Alur
3. Apakah sudah tersedia alur terpajang pelayanan dan di
3.belum
dipelayanan Laboraturium? informasikan kepada pasien
3. Alur belum
8.1.2.1 4. Apakah Tersedia kebijakan 4.-
tersedia
dan prosedur untuk permintaan 4.Sudah ada
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan specimen ? 4-
5.SOP dibuat dan SK
8.1.2.10
5.apakah Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
 laboratorium 5.SOP belum ada

8.1.4.4

6.Prosedur tersebut menetapkan 6.dibuat SK yang berisi

nilai ambang kritis untuk setiap penetapan nilai ambang kritis
tes untuk tiap tes pada prosedur
6.belum ada pelaporan hasil pemeriksaan
penetapan nilai
ambang kritis
8.1.4.5 7.Apakah Proses dimonitor
untuk memenuhi ketentuan dan 7.sop dilengkapi dengan
dimodifikasi berdasarkan hasil nomor, tgl, ttd lakukan
monitoring monitoring (bisa dengan
menggunakan daftar tilik SOP
7.Tersedia SOP pelaporan hasil lab melihat
monitoring kepatuhan terhadap prosedur)
pelaksanaan DAN EVALUASI hasil
prosedur monitoring dan tindak lanjut
penyampaian hasil dapat disampaikan misal
8.1.5.4 8.Apakah Tersedia pedoman lab yang dalam rapat.
tertulis yang dilaksanakan untuk kritis.BUKTI
mengevaluasi semua reagensia MONITORING 8.buat panduan, lakukan
agar memberikan hasil yang DAN TINDAK evaluasi, hasil evaluasi dan
akurat dan presisi LANJUT BELUM tindak lanjut
ADA didokumentasi/diarsip berupa
rekaman
9 Apakah Rentang nilai
 8.1.6.4 dievaluasi dan direvisi berkala 9.sudah ada rentang
seperlunya nilai hasil pemeriksaan
8.Belim ada 9.Petugas segera
panduan tertulis mendokumentasikan evaluasi
untuk evaluasi rentang nilai pemeriksaan
reagensi, belum ada secara berkala
bukti evaluasi dan
tindak lanjut

9. belum ada
evaluasi rentang
nilai hasil
pemeriksaan secara
berkala

3. 8.2 PMK no 30 tahun 2014 1.Apakah Terdapat metode 1.Sudah ada SOP 1SOP belum 1.Buat SK dan segera diberi
yang digunakan untuk menilai ditandatangani dan no
8.2.1.1 dan mengendalikan penyediaan blm ada no
dan penggunaan obat

8.2.1.8
2. Apkah Dilakukan evaluasi 2.hasil evaluasi sebaiknya
2. sudah ada 2. ada tp belum rapi diketik/tulis tangan rapi yang
dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan ketikanya diketahui oleh Kapus dan
formularium? dibahas sehingga ada tindak
lanjut.bisa disampaikan dalam

8.2.2.3 3. Apakah Apabila persyaratan
petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi,
petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
8.2.2.9 4.Apakah Penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
5. Petugas menjelaskan
8.2.3.6 petunjuk tentang penyimpanan
obat di rumah
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit yang Diperiksa : Pendaftaran
pertemuan MTP dan ada
notulen dan daftar hadir
3.SK sudah ada 3. bukti pelaksanaan
pelatihan bagi 3.Petugas harus segera
petugas ada namun dilengkapi dengan daftar
kurang daftar hadir hadir dan materi pelatihan.
dan materi pe;atihan Jika diadakan sendiri maka
buat juga KAK pelatihan
4.lemari narkotika
4.lemari sudah ada, belum dua kunci, 4.Petugas segera penuhi
pedoman internal tersedia SOP dan persyaratan lemari
belum di kopi SK peresepan penyimpanan narkotika dan
narkotika namun lengkapi SOP dan SK
kurang nomor dan
tanggal, tersedia
dokumen eksternal
pedoman
penggunaan
psikotropika dan
5.liefletnya diperbaiki dengan
5.sudah ada berupa narkotika
warna yang lebih menanrik
liflet
5.liefletnya kurang dan mudah dipahami pasien
menarik
Tanggal Pemeriksaan : 24 agustus 2016
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar / Analisis Tindakan Tindakan Waktu
Terhadap Kriteria yang Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/ digunakan
Instrumen
1.Belum ada SK alur
pelayanan klinis di
puskesmas
Gondomanan

2. Leaflet dan brosur

tentang a.tarif,
jam,alur,jenis
pelayanan,alur
pendaftaran,.mekanisme
pelayanan,hak dan
kewajiban pasien,daftar
rs rujukan

3Buku kKluhan
Pelanggan di unit
pendaftaran masih
kosong , pasien menulis
keluhan pendaftaran
diunit yg lain

4. RM lama masih
mudah terlepas krn
tanpa map, dan lembar
 tambahan kadang tidak
ada data pasien sama
sekali.

5.Beberapa pasien
masih bingung

6.daftar tilik belum

dibuat dan Monitor
SOP belum
dilaksanakan

7.Sudah ada kotak saran

8. SDM RM hanya 1
org ber STR

9.Masih ada complain

tgl…tentang lamanya
pendaftaran

Yogyakarta, Diketahui oleh

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee Penanggung Jawab Mutu

................................................ ............................................ ...............................................

 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang Diperiksa : laboraturium

Tanggal Pemeriksaan : 25 agustus 2016

No Uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar / Analisis Tindakan Tindakan Waktu
Terhadap Kriteria yang Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/ digunakan
Instrumen
1. Pasien nunggu
lama jika salah
satu petugas
tugas luar

2. STR sudah
terpajang

3. Alur belum
tersedia

4-

5.SOP belum ada

6.belum ada penetapan
nilai ambang kritis

7.Tersedia SOP
monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian
hasil lab yang
kritis.BUKTI
MONITORING DAN
TINDAK LANJUT
BELUM ADA

8.Belim ada panduan

tertulis untuk evaluasi
reagensi, belum ada
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
 9. belum ada evaluasi
rentang nilai hasil
pemeriksaan secara
berkala

Yogyakarta, Diketahui oleh

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee Penanggung Jawab Mutu

................................................ ............................................ ...............................................

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang Diperiksa : farmasi

Tanggal Pemeriksaan : 26 agustus 2016

No Uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar / Analisis Tindakan Tindakan Waktu
Terhadap Kriteria yang Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/ digunakan
Instrumen
1SOP belum
ditandatangani dan blm
ada no

2. ada tp belum rapi

ketikanya

3. bukti pelaksanaan
pelatihan bagi petugas
ada namun kurang
daftar hadir dan materi
pe;atihan

4.lemari narkotika
belum dua kunci,
tersedia SOP dan SK
peresepan narkotika
namun kurang nomor
 dan tanggal, tersedia
dokumen eksternal
pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika

5.liefletnya kurang
menarik

Yogyakarta, Diketahui oleh

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee Penanggung Jawab Mutu

................................................ ............................................ ...............................................