INSTRUMEN AUDIT PELAYAN

No Kriteria Audit DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI

Apakah petugas
meneriman pasien yang
sudah terdiagnosa TB dari
1
poli puskesmas sendiri
maupun dari rujukan
faskes lain?

Apakah petugas
memeriksa kelengkapan
2
data pasien dan data
pemeriksa

Apakah petugas
memeriksa tekanan darah
3 pasien, menimbang berat
badan dan mengukur
tinggi badan pasien?

Apakah petugas
4 menentukan dosis obat TB
sesuai dengan berat badan
pasien?

Apakah petugas
5 memberikan obat TB
sesuai dosis pada pasien?

Apakah petugas merujuk

ke laboratorium
6
puskesmas untuk diperiksa
HIV dan gula darah?

Apakah petugas menerima

7 hasil pemeriksaan dari
laboratorium?

Apakah petugas
memberikan konseling
8
tentang hasil
laboratorium?
 Apakah petugas
melakukan komunikasi
dengan keluarga dan
9
menentukan pengawas
menelan obat dengan
persetujuan pasien?

Apakah patugas mengisi

10
kartu penderita (TB01)?

Apakah petugas membuat

jadwal perjanjian
11
pengambilan obat TB di
kartu TB02?
INSTRUMEN AUDIT PELAYANAN TB PARU

TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT

REKOMENDASI AUDIT