PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor :

Program/layanan : Pendaftaran
Tgl audit :

Status
No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, Temuan audit Sesuai Tidak
dan pengumpulan dokumen Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
dan data
1 Proses 1. Apakah ada SOP
pendaftaran pendaftaran?
pasien
memenuhi 2. Proses pendaftaran
kebutuhan dilakukan sesuai SOP?
pelanggan dan
didukung oleh 3. Adakah saranan untuk
sarana dan mengetahui keluhan
lingkungan pelanggan?
yang memadai.
(Kriteria 4. Adakah ada upaya untuk
akreditasi Bab memenuhi keluhan
7.1.) pelanggan?

5. Apakah pelayanan berjalan

baik?
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

6. Apakah semua pasien

terlayani?

2 Proses 1. Syarat kompetensi Petugas?

pendaftaran
dilakukan oleh 2. Jumlah petugas di loket
tenaga yang pendaftaran?
kompeten
dengan jumlah 3. Jumlah loket pendaftaran
yang cukup yang dibuka?

4. Terpenuhinya kebutuhan
pelanggan?
3 Prosen 1. Bagaimana kondisi Ruang
Pendaftaran tunggu pasien?
dilakukan
dengan sarana 2. Kecukupan Kursi yang
dan prasarana tersedia dengan jumlah
yang menjamin pengunjung?
keamanan dan
kenyamanan 3. Bagaiman keamanan dan
petugas dan kenyamanan pengunjung?
pelanggan
Pantee Bidari, 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

Auditor Auditee

(...............................) (................................)
(.............................)
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit : UKP Auditor :
Program/layanan : Rekam Medis
Tgl audit :

Status
Temuan audit
No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, Sesuai Tidak
Fakta lapangan, Bukti dokumen/
dan pengumpulan dokumen sesuai
rekaman
dan data
1 Adanya sistem 1. Bagaimana manajemen
yang memandu pengelolaan rekam medis?
penyimpanan dan
pemrosesan rekam 2. Permasalahan apasaja yang
medis sering muncul pada
pelayanan rekam medis?

3. Bagaimana data dan

informasi rekam medis
dikelola?
2 Rekam medis 1. Bagaimana tempat
berisi informasi penyimpanan rekam
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

yang memadai dan medis?

dijaga
kerahasiaannya 2. Bagaimana keamanan
tentang identifikasi penyimpanan rekam
pasien, medis?
dokumentasi
prosedur kajian,
masalah, kemjuan 3. Adakah prosedur yang
pasien, dan hasil memandu keamanan dan
asuhan kerahasian rekam medis?
3 Pengelolaan 1. Apakah petugas telah
Rekam medis memenuhi kriteria
dilakukan oleh kompetensi perekam
tenaga yang medis?
kompeten
2. Apakah petugas
mengetahui tugas dan
fungsinya sebagai
perekam medis?

3. Apakah petugas dapat

melaksanakan tugas
dan fungsinya?
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

4 Pengelolaan rekam 1. Bagaimana kondisi

medis dilakukan ruangan tempat
dengan memenuhi menyimpan RM?
standar sarana dan
prasarana yang
ditentukan 2. Apakah peralatan
penunjang rekam medis
memadai untuk menjamin
keamanan RM?

Pantee Bidari, 2022

Auditor Auditee
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

(......... ..............) (........................) (.................... ...)