Lampiran: 1

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018

PUSKESMAS IDI TUNONG

J F M A
BULAN/ A E A P JUL
2018 N B R R MEI JUN AGT SEP OKT NOV DES

TANGG 3 Mei 25 Juni 11 Juli 16 Juli 19 Juli 23 Juli 26 Juli

AL 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018

        UKP UKP UKM UKM UKP UKP ADMEN RTM UKP UKM ADMEN RTM

1. 1.UGD
1. 1. UGD 1. Kesling 1. 1. Farmasi 1.
UNIT Rekam (IPAL) Program Laboratori Kepega 2.
KERJA         Medis KIA um waian   Laboratorium 1. Program KIA 1. Kepegawaian  

YANG
DIAUDI
T             3. Rekam Medis  2. KESLING  

                  4. Farmasi      

1. Fitri 1. Mutia 1. Ris 1. Fitri 1. dr. - Fitri Eli Bale - T. Edi Juanda - Dr. Cut Indah
TIM Eli Rini Amalia 1. T. Edi 1. Nur Eli Bale Cut
AUDIT         Bale Juanda Amali Indah   - Widiyawati - Ris Amalia - Ris Amalia  

2. 2. Fitri 2. Fitri Eli 2. Ris 2. 2. Nur 2. Ris - Nur Amali - Fitri Eli Bale
Widyaw Eli Bale Bale Amalia Widyawati Amali Amalia
          ati   Mutia Rini  

                         
Lampiran: 2

RINCIAN KEGIATAN AUDIT TAHUN 2018

PUSKESMAS IDI TUNONG
Tangga
N Tanggal
Unit Tujuan Audit Sasaran Audit Auditor Standar Kriteria Metoda Instrumen Audit l Audit Ket
o Audit I
II
(kegiatan/proses yang
        yang Menjadi Acuan      
diaudit)
UKP : Proses Pendaftaran Wawancar 1. Daftar tilik 3 Mei 31 Sept
1 1. Peningkatan kinerja 1. Fitri Eli Bale 1. Layanan Klinis yang  
Pendaftaran Pasien a SOP 2018 2018
Berorientasi Pasien 2. Check list
    2. Menilai proses kegiatan   2. Widiyawati Observasi      
(LKBP) dokumen
dengan SOP dan harapan Telusur 3. Pengaduan
        Kriteria 7.1. Proses      
masyarakat dokumen Masyarakat/
survey
    3. Menilai kesesuaian SDM     Pendaftaran Pasien   kepuasan / kotak      
saran
4. Panduan
      2. SOP Pendaftaran        
wawancara
             
UKP : Rekam 1. Proses Penyimpanan Wawancar 1. Daftar tilik 3 Mei 31 Sept
1. Peningkatan kinerja 1. Fitri Eli Bale 1. Layanan Klinis yang
2 Medis Rekam a SOP 2018 2018  
Berorientasi Pasien Periksa 2. Check list
2. Menilai proses kegiatan 2. Widiyawati
    Medis (LKBP) Dokumen kelengkapan      
dengan SOP dan harapan 2. Penilaian kelengkapan Kriteria 8.4. Rekam Rekam pengisian Rekam
    masyarakat dan   Medis Medis Medis      
ketepatan isi Rekam 2. SOP Kelengkapan 3. Buku
      Medis   Rekam Medis   Ekspedisi      
3. SOP Pengembalian
Rekam Medis
          4. SK isi Rekam Medis          

                   
3 UKP : Unit Menilai Capaian Kerja UGD Proses Triase Standar Akreditasi Wawancar Check List 25 Juni 25 Sept
Gawat 1. Mutia Rini Bab 7,3,2, a 2018 2018
Darurat
2. Fitri Eli Bale
 Wawancar
a
Standar Akreditasi Check List 19 Juli 27 Sep
Menilai Kelengkapan dan Bab VIII Periksa Kelengkapan 2018 2018
4 UKP : Ketetapan Unit Pelayanan Catatan dan Pelaporan 1. Nur Amali catatan dan
Laboratorium Laboratorium 2. Widyawati Laporan

Wawancar
a
Standar Akreditasi Check List 27 Sep
UKP : Far- Memontorig dan Tndak 1. Fitri Eli Bale 23 Juli
5 Proses pelayanan Bab VIII Periksa Kelengkapan 2018
masi Lanjut 2. Nur Amali 2018
catatan dan
Laporan
 Lampiran: 3
RINCIAN KEGIATAN AUDIT TAHUN 2018
PUSKESMAS IDI TUNONG

Standar Kriteria Instrumen Audit Tanggal Tanggal

No Unit Tujuan Audit Sasaran Audit Auditor Metoda Audit I Audit II Ket
(kegiatan/proses yang Menjadi Acuan  
      yang diaudit)          
1. Kemenkes RI No. 828 1. Dokumen laporan
tahun 2008 tentang program KIA
Wawancara
1 UKM : Menilai capaian 1. Cakupan 1. T. Edi
Petunjuk Teknis Standar bulanan
16 Juli 22 Okt
Program KIA kinerja KIA program KIA Juanda Pelayanan Minimal Periksa 2. Check lis dokumen 2018 2018
Bidang Kesehatan di Laporan 3. Check lis indikator
2. Ris Amalia Kab/Kota bulanan dan target kinerja
KIA  
 1. Kemenkes RI No. 828 1. Dokumen laporan
 1. Ris Amalia tahun 2008 tentang
 Periksa  11 Juli  23 Okt
Petunjuk Teknis Standar 2. Check lis
 2 KESLING  Sanitasi IPAL 1. Catatan 2. Fitri Eli Laporan 2018 2018
Pelaporan IPAL Bale Pelayanan Minimal dokumen
Bidang Kesehatan di
Kab/Kota
 
 Lampiran: 4
RINCIAN KEGIATAN AUDIT TAHUN 2018
PUSKESMAS IDI TUNONG

N Standar Kriteria Instrumen Audit Tanggal Tanggal

o Unit Tujuan Audit Sasaran Audit Auditor Metoda Audit I Audit II Ket
(kegiatan/proses yang Menjadi Acuan  
      yang diaudit)          
1. Dokumen
Wawancara laporan program
1 ADMEN : Menilai kinerja Kepe-
Kepegawaian 1. dr. Cut Indah KIA bulanan
Kepegawaian gawaian 1. Standar akreditasi
Periksa 2. Check lis
Puskesmas Bab I 26 Juli 22 Okt
2. Ris Amalia Laporan dokumen 2018 2018
bulanan 3. Check lis indikator
KIA dan target kinerja