RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG

TAHUN 2018

I. Latar Belakang:

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud

akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit,
lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja

puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien, maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses

pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

- Pelayanan UKM: Promkes (Kelengkapan administrasi program)

- Pelayanan UKP: Pendaftaran (Kesesuaian proses pendaftaran pasien)

BP, KIA (Audit klinis)
- Administrasi Manajemen: Keuangan (kelengkapan administrasi)

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit : Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman
yang ada
VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

- SOP yang prioritas

- Standar kinerja (SPM standar kinerja klinis, kejadian insiden

keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)

- Pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan

UKM dsb)

VIII. Instrumen audit :

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

b. Panduan observasi (terlampir)

c. Check list (terlampir)

d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

 Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018

UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT

ADMEN Keuangan Keuangan

UKM Promkes Promkes

Pendaftaran
UKP BP, KIA Pendaftaran BP, KIA

Tim Audit Tim II : Tim I : Tim III : Tim II ; Tim II :

1. Hj. Tuti N. 1. Lilis Rustinah 1. dr Shanti A. 1. Hj. Tuti N 1. H. Nano S.
2. Hj. Sukaeni 2. Dr. Ovie P 2. dr. Ovie 2. Hj. Sukaeni 2. Lilis R.
3. H. Nano S. 3. Yuyun S 3. Hj. yuyun 3. H. Nano S. 3. Acih K.
4. Lilis R. 4. Acih Kaniasih
5. Acih K. Tim I: Tim III
1. Dr. Ovie P. 1. Dr. Shanti A.
2. Lilis R. 2. Dr. Ovie P.
3. Hj. Yuyun 3. Hj. Yuyun
4. Acih K.
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Sasaran audit Standar/

(Kegiatan/ kriteria Instrumen Tgl &
Unit Tujuan Proses yang Auditor yang Metoda audit Tgl & Waktu
Waktu
menjadi Audit II Ket.
diaudit) Audit I
acuan
Keuangan Mengetahui Bendaharan Tim II: 1. Telaah 1. Check list
kesesuaian Rutin, JKN dan 1. Hj. Tuti Standar dokumen dokumen 4 April 2018 23, 24 Nop.
kelengkapan BOk Nursari Akreditasi 2. wawancara 2. Panduan 2018
administrasi 2. Hj. Sukaeni Puskesmas 3. observasi Wawancara
keuangan 3. H. Nano S. SOP 3. Check list
4. Hj. Yuyun S. observasi

Promkes Mengetahui Kelengkapan 1. dr Shanty Instrument Wawancara, 1. Check list 5 April 2018 17, 18 Des
kesesuaian administrasi 2. H. Nano S. akreditasi telaah dokumen 2018
kelengkapan Program 3. Lilis R. perencanaan dokumen 2. Panduan
administrasi Promkes 4. Acih K. program Wawancara
Program (EP.4.1.1.1 3. Check list
Promkes s/d 4.1.1.7) observasi
UKP 1. Mengetahui 1. Petugas Tim I: Standar 1. Telaah 1. Check list 31 Mei 29 Nop.
 kesesuaian pendaftaran 1. Lilis R. Akreditasi dokumen dokumen 2018 2018
2. Dr. Ovie P
proses Puskesmas 2. Wawancara 2. Check List
3. Yuyun S
pendaftaran 4. Acih K. SOP 3. Observasi Rekam
pasien 4. Peragaan Dokumen
Kegiatan
3. Panduan
2. Mengetahui
2. Petugas Tim III: Wawancara 25 Juni 27 Des.
kesesuaian 1. dr. Shanti
pelayanan 4. Form 2018 2018
rencana 2. dr. Ovie
klinis di BP 3. Lilis R. evaluasi
pelaksanaan 4. Hj. yuyun
Umum, KIA waktu
layanan
Ibu dan tempuh
klinis dengan
Anak dan 5. Check list
kebijakan
PONED observasi
dan
prosedur
Mengetahui Ciawigebang, Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Ketua Tim Audit

Hj.TUTI NURSARI, SKM LILIS RUSTINAH, AMKG

NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19640415 198401 2 001
LAMPIRAN 3
Nama Unit yang diaudit : Bendahara Rutin, BOK dan JKN
 Auditor : TIM II
Waktu Pelaksanaan : 4 April 2018
Instrumen Audit :
CHECK LIST DOKUMEN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. SK Pengelola Keuangan Puskesmas 2.3.15.2
Uraian Tugas Pengelola Keuangan Puskesmas: 2.1.15.2
- Rutin
2.
- JKN
- BOK
Pedoman Keuangan : 2.1.15.3
- Rutin
3.
- BOK
- JKN
Bukti pelaksanaan pembukuan : 2.1.15.4
- RUK
- RPK
- RKA
4.
- Jadwal Kegiatan
- SPJ Kegiatan
- Buku Kas Umum
- Buku Kas Tunai
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
- Buku Kas Pajak
 - LPJ Kegiatan
- Register Penutupan Kas
- Berita Acara Penutupan Kas

2. CEKLIST WAWANCARA
:
TEMUAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
AUDIT
1. Standar Akreditasi Adakah SK Kepala Puskesmas yang memuat
Puskesmas 2.3.15.2 kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan?
2. 2.3.15.2 Adakah Uraian Tugas Pengelola keuangan :
- Rutin
- JKN
- BOK
3. Adakah SOP Pengelola keuangan :
- Rutin
- JKN
- BOK

TEMUAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
AUDIT
4. 2.3.15.3 Adakah Pedoman Pengelolaan keuangan :
- Rutin
- JKN
- BOK
5. 2.3.15.4 Adakah bukti pelaksanaan pembukuan;
- Rutin Penerimaan :
• Buku Kas Umum
• Buku Kas Tunai
• Buku Bank
• Buku Pajak
• Register Pemeriksaan Kas
• Register Pemeriksaan atasan langsung
• Format setoran harian
- Rutin :
• Buku Penerimaan Harian
• Catatan rekap setoran
• Buku Setoran
• Bukti setoran
• Catatan Penggunaan karcis

TEMUAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
AUDIT
- BOK:
 • RUK
• RPK
• RKA
• Jadwal Kegiatan
• SPJ Kegiatan
• Buku Kas Umum
• Buku Kas Tunai
• Buku Kas Pajak
• LPJ Kegiatan
• Register Penutupan Kas
• Berita Acara Penutupan Kas

- JKN:
• RUK
• RPK
• RKA
• Buku Kas Umum
• Buku Kas Bendarhara
• Buku Kas Tunai
• Buku Kas Pajak
• Buku Bank
TEMUAN
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
AUDIT
• Laporan Realisasi
 • Register Penutupan Kas
• Berita Acara Pemeriksaan Kas
• Surat Pertanggung jawaban
• Rekening Koran
• Buku Rekening

LAMPIRAN 3
Nama Unit yang diaudit : Promosi Kesehatan
Auditor : TIM II
Waktu Pelaksanaan : 5 April 2018
Instrumen Audit :
CHECK LIST DOKUMEN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. SK/Surat Tugas Petugas Promkes v
2. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
- SK Pola Ketenagaan
- Ijazah
- Sertifikat pelatihan

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

3. Pedoman : v
 - Eksternal
- Internal
4. Tupoksi Petugas Promkes
5. Uraian Tugas Petugas Promkes v
6. Kerangka Acuan Kerja v
8. SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 4111 v
9. Bukti Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 4111 v
10. K A K Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 4112
11. Catatan hasil analisis dan rencana kegiatan 4113
12. Pedoman Promkes 4114 :
..
13. SOP Koordinasi : 4116
- Lintas Program
- Lintas sektoral
14. Bukti Koordinasi :
- Lintas program
- Lintas sektoral

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

15. Rencana Kegiatan :

- Bulanan
 Bukti Kegiatan:
• Undangan
• Absensi
• Notulen
• Dokumentasi
- Tahunan 4117
Bukti Kegiatan:
• Undangan
• Absensi
• Notulen
• Dokumentasi
16. RUK
17. RPK
18. Jadwal Kegiatan

LAMPIRAN 3
Nama Unit yang diaudit : Pelayanan Pendaftaran
Auditor : TIM 1
Waktu Pelaksanaan : 31 Mei 2018
 Instrumen Audit :
CHECK LIST DOKUMEN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis v
2. SK Hak dan Kewajiban Pasien v
3. SK/ Surat Tugas Petugas Pendaftaran v
4. Pedoman Proses Pendaftarab pasien v
5. Tupoksi Petugas Pendaftaran v
6. Uraian Tugas Petugas Pendaftaran v
7. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
- SK Pola Ketenagaan v
- Ijazah
- Sertifikat pelatihan
8. SOP Pendaftaran v
9. SOP Identifikasi Pasien v
10. SOP Penyampaian Informasi v
11. SOP Penyampaian hak dan kewajiban pasien v
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
12. SOP Transfer pasien
13. SOP Alur pelayanan pasien
 3. CHECK LIST REKAM DOKUMEN KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Bagan alur pendaftaran v
2. Bukti Sosialisasi SOP Pendaftaran Pada Pegawai
- Undangan
- Absensi v
- Notulen
- Dokumentasi
3. Bukti Sosialisasi SOP Pendaftaran Pada Pengunjung Puskesmas
- Undangan
- Absensi v
- Notulen
- Dokumentasi
4. Bukti Hasil Survey Kepuasan Pelanggan v
5. Media informasi di tempat pendaftaran v
6. Tata Cara Mendaftar v
7. Jenis dan Tarif Pelayanan v
8. Jam Buka Pelayanan Pendaftaran v
9. Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan v
10. Sarana Pelayanan v

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

11. Buku Catatan tanggapan Petugas ketika dimintai informasi oleh pelanggan v

12. Bukti sosialiasi Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada v
 pasien
- Undangan
- Absensi
- Notulen
- Dokumentasi
13. Banner dan leaflet hak dan kewajiban pasien v
14. Bukti sosialiasi Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada
petugas
- Undangan
v
- Absensi
- Notulen
- Dokumentasi

4. CEKLIST WAWANCARA
Nama Unit yang diaudit : Pelayanan Pendaftaran
Auditor : TIM 1
Waktu Pelaksanaan : 31 Mei 2018
Instrumen Audit :
N TEMUAN
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
O AUDIT
1. Standar Akreditasi Adakah SK Pelayanan Klinis yang memuat proses
Puskesmas 7.1.1 pendaftaran puskesmas?
N TEMUAN
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
O AUDIT
Adakah SOP Pendaftaran?
 Bagaimana Proses pendaftaran di Puskesmas?
Apakah sudah dilaksanakan sosialisasi SOP
pendaftaran pada petugas mapun pada pasien?
Apakah sudah dilaksanakan survey kepuasan
pelanggan? bagaimana hasilnya?
Bagaimana cara identifikasi pasien di puskesmas?
Standar Akreditasi Media informasi apa saja yang ada di tempat
Puskesmas 7.1.2 pendaftaran?
Apakah sudah dilaksanakan evaluasi tentang
penyampaian informasi pendaftaran kepada
pasien? bagaimana hasilnya?
Adakah SOP Penyampaian Informasi?
Bagaimana prosedur penyampaian informasi di
pendaftaran?
Bagaimana tanggapan petugas bila ada
permintaan informasi dari pelanggan terhadap
petugas?
Adakah buku catatan tanggapan terhadap
permintaan informasi?
Standar Akreditasi Adakah SK tentang hak dan kewajiban pasien?
Puskesmas 7.1.3

N TEMUAN
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI
O AUDIT
Adakah SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban
pasien?
 Bagaimana prosedur penyampaian hak dan
kewajiban pasien baik kepada pasien maupun
petugas?
Apa saja persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran?
Apa saja pelatihan yang pernah diikuti? adakah
sertifikatnya?
Adakah SOP Koordinasi pendaftaran dengan unit
terkait?
Bagaimana prosedurnya?

5. CEKLIST OBSERVASI
SOP pendaftaran

N
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Apakah Petugas informasi mengarahkan untuk mengambil no antrian ? v
2 Apakah Petugas mengarahkan mengambil salah satu nomor antrian yang v
terdapat pada 2 loket : loket 1 untuk pendaftaran pasien umum dan loket 2
untuk pendaftaran pasien JKN ?
3 Apakah Petugas memanggil no antrian? v
4 Apakah Petugas menyapa pasien dengan senyum dan ramah? v

N
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
 5 Apakah Petugas meminta persyaratan pendaftaran? v
- KK/KTP,
- Kartu BPJS,
- Kartu Berobat
6 Apakah Petugas mencatat identitas : v
- Nama KK
- Nama pasien
- Tanggal lahir/Usia pasien
- Alamat
Pada register nomor index yang akan ditulis dalam rekam medis dan buku
Register pendaftaran?
7 Apakah Petugas menanyakan poliklinik yang dituju oleh pasien? v
8 Apakah Petugas mencatat dalam Rekam Medis di Famili Folder baru bila v Konfirmasi pd audite mengapa
pasien merupakan pasien baru? petugas tidk mencatat rekam
meds pd FF
9 Apakah Petugas pendaftaran membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) lalu diklip v
di Famili Folder dan diserahkan bersama Famili folder kepada petugas poliklinik
untuk pasien baru?
10 Apakah Petugas mencarikan Famili Folder sesuai nomor index Kartu Berobat v
untuk pasien yang sudah pernah berobat / berkunjung untuk pasien lama?
11 Apakah Petugas mencatat di buku kunjungan pasien? v Konfirmasi pd auditee mengapa tdk
mencatat pd Buku kunjungan pasen
12 Apakah Petugas mengarahkan pasien yang telah mendaftar untuk menuju v
poliklinik sesuai yang dimaksud oleh pasien?
13 Apakah Petugas Poliklinik yang Menyerahkan KIB kepada pasien sambil v Nilai Kepuasan hrs lebih dari
menyarankan untuk selalu dibawa bila berobat kembali ke Puskesmas 80 %
Ciawigebang?

LAMPIRAN 3
Nama Unit yang diaudit : Pelayanan BP Umum, KIA
 Auditor : TIM III
Waktu Pelaksanaan : 25 Juni 2018
Instrumen Audit :
CHECK LIST DOKUMEN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kajian Kebutuhan Pasien v 721
2. SOP Pengkajian Awal klinis (screening) 7211
Meliputi
anamnesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik dan
v pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial.
Mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
3. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd 7212
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
- SK Pola Ketenagaan
- Ijazah
Sertifikat pelatihan
4. Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan 7212
kompetensi

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

5. SOP Pelayanan Medis 7213
6. SOP Asuhan Keperawatan 7213
7. Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis 7213
8. Catatan rekam medis: v 7214
- BP. Umum Catatan rekam medis
menunjukkan tidk adanya
- KIA Ibu pengulangan yang tidak
- KIA Anak perlu
- PONED

6. CEKLIST WAWANCARA
Nama Unit yang diaudit : Pelayanan Klinis BP Umum dan KIA
Auditor : TIM III
Waktu Pelaksanaan : 25 Juni 2018
Instrumen Audit :

N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

O
1. Standar Akreditasi 7.2.1 Adakah SK Pelayanan Klinis yang
memuat pengkajian awal klinis?
7.2.1.1 Adakah SOP Pengkajian awal klinis?
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
O
 7.2.1.2 Apakah sudah dibuat evaluasi
kinerja dan kompetensi tenaga klinis
yang bekerja di Puskesmas?
Adakah bukti hasil evaluasi dan
analisis kesesuaian tenaga yang ada
dengan persyaratan kompetensi?
7.2.1.3 Apakah sudah dilaksanakan
monitoring kepatuhan pada SOP
klinis/ standar asuhan?
Adakah hasil monitoring kepatuhan
pada SOP klinis/ standar asuhan
klinis?
7.2.1.4

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI /RENCANA ASUHAN

Jawaban
No Jenis Evaluasi
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
sesuai dengan SOP?
2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan pemeriksaan
penunjang?
No Jenis Evaluasi Jawaban
 Ya Tidak
3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa
dokter?
4. Apakah resep yang ditulis oleh dokter sudah sesuai
dengan yang ditulis di rekam medis status pasien?
5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?
6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis oleh
dokter dengan kriteria umur dan berat badan pasien?

Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis Dengan Rencana Terapi

 Nama Diagnosis Terapi Evaluasi

Ny..... Ht grade 1 + Ispa Nifedipine 2x1 Sesuai

Ciprofloxacin 500mg 2x1, GG 3x1, CTM
3x1, bcom 3x1
Tn L Pioderma Amoxicillin 500mg 3x1, Dexamethasone Sesuai
3x1, Vit.C 3x1, Basitrasin

An. C Scabies + infeksi sekunder Amiksiln sirup 3x1 cth (add Dexamethason Sesuai
3x1, Bcom), Salep 2-4

Tn. P.S Arhritis + Hipertensi Grade 1 Amlodipin 5mg 1x1, Ibupropen 200mg 3x1, Sesuai
Bcom 3x1

KP Kategori 1 Edukasi OAT Kategori 1 Sesuai

Tn. A 21,22,23 Caries proximal Light curing Sesuai

Ny. S 36 hiperemi Pulpa GIC Sesuai

Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis Dengan Rencana Terapi

 Nama Diagnosis Terapi Evaluasi

Ny..... Ht grade 1 + Ispa Nifedipine 2x1 Sesuai

Ciprofloxacin 500mg 2x1, GG 3x1, CTM
3x1, bcom 3x1
Tn L Pioderma Amoxicillin 500mg 3x1, Dexamethasone Sesuai
3x1, Vit.C 3x1, Basitrasin

An. C Scabies + infeksi sekunder Amiksiln sirup 3x1 cth (add Dexamethason Sesuai
3x1, Bcom), Salep 2-4

Tn. P.S Arhritis + Hipertensi Grade 1 Amlodipin 5mg 1x1, Ibupropen 200mg 3x1, Sesuai
Bcom 3x1

KP Kategori 1 Edukasi OAT Kategori 1 Sesuai

Tn. A 21,22,23 Caries proximal Light curing Sesuai

Ny. S 36 hiperemi Pulpa GIC Sesuai

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut (Keuangan)

Proses  Kesesuaian administrasi UNIT:

keuangan ADMEN : Keu

Kriteria Audit Standar akreditasi (Bab.II.3.15.2

Standar akreditasi (Bab IV.1.1.1 s/d IV.1.1.7)
Standar akreditasi (Bab VII.1 s/d 3)

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara Periksa
dokumen/ rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut (Promkes)

Proses  Kesesuaian kelengkapan UNIT:

administrasi program ADMEN : Promkes
Promkes

Kriteria Audit Standar akreditasi (Bab.II

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara Periksa
dokumen/ rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut (Pendaftaran)

Proses  Kesesuaian proses UNIT:

Pendaftaran UKM : Pendaftaran
Kriteria Audit Standar akreditasi (Bab IV.1.1.1 s/d IV.1.1.7)

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara Periksa
dokumen/ rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut (Pelayanan klinis)

Proses  Kesesusain rencana UNIT:

layanan klinis dengan UKP : Pelayanan
kebijakan dan prosedur klinis di BP, KIA,
PONED
Kriteria Audit Standar akreditasi (EP.7.2.1.1 s/d EP.7..2.1.4)

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara Periksa
dokumen/ rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

a. Contoh instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance
rate suatu prosedur

Kegiatan (diisi sesuai

No Ya Tidak Tidak
kegiatan dalam berlaku
SOP)

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya
(compliance rate) dibagi dengan
jumlah
(Ya+Tidak) x
100 %
 Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal Pendaftaran

Status tindak lanjut pertanggal 10 April 2018

Uraian Ketidak Target waktu Penanggung Waktu Status

Analisis ketidak Rencana tindak lanjut
No Sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
sesuaian/ masaah
Masalah tindak lanjut
1 Belum ada SK dan Pedoman Copy SK dan Pedoman, 1 minggu Iim Fatimah 7 Juni 2018 Terlaksana
dokumen belum di copy, Tupoksi Tupoksi dan Uraian
SK,Pedoman, dan Uraian Tugas Tugas disimpan di ruang
Tupoksi dan disimpan di rumah pendaftaran
Uraian tugas di
Ruang
pendaftaran
2 Bagan alur Belum dicetak Mengusulkan pembuatan 1 bulan Drg Erna Lestari 30 Juni 2018 Terlaksana
pendaftaran bagan alur pendaftaran
belum terpasang
3 Bukti-bukti dokumentasi/gambar dokumentasi/gambar 1 minggu Drg Erna 7 Juni 2018 Bukti lengkap
sosialisasi SOP kegiatan belum kegiatan dicetak/di print
Pendaftaran dicetak/di print out
belum lengkap
4 Belum ada Belum dibukukan Pembuatan buku catatan 1 bulan Bd. Dian 30 Juni 2018 Terlaksana
pencatatan permintaan informasi
permintaan
informasi
5. Belum ada Belum dilaksanakan Melaksanakan survey Bulan juni Dr. Shanti juni 2018 Terlaksana
catatan hasil dan membuat rekap hasil
kepuasan kepuasan pelanggan
pelanggan
6 Petugas RM - SDM kurang - Mengusulkan tenaga - Sudah Ka TU Januari 2018 Terdokumentas
belum melayanii - Kompetensi petugas Rekam medis yang diusulkan di
pasien sesuai tidak sesuai kompeten di Rencana bulan Januari
 dengan indikator - Susunan kebutuhan pegawai ke 2018
waktu penempatan Rekam DinKes dan BKD
Medis terlalu berjubel - Penambahan box file - Perubahan Tim Perencanaan Desember Belum
dan lemari rekam medis 2018 2018 terlaksana
- Membuat tanda
pemisah di box file RM - 2 bulan Pet. RM 31 Juli 2018 Sebagian
terlaksa
7 Petugas memulai Petugas mengikuti Mengusulkan kepada Ka. secepatnya Auditor Lokbul April Terlaksana
pendaftaran tidak apel pagi sampai Puskesmas agar petugas 2018
sesuai jam buka selesai pelayanan pendaftaran
dan informasi tidak
mengikuti apel pagi
8 Pelayanan di loket - Masih banyak pasien - Pengaturan oleh - 1 bulan PJ UKP Lokbul Belum
pendaftaran yang berdiri petugas informasi terlaksana
belum berjalan berdesakan di depan terhadap
dengan tertib loket pendaftaran pasien/pengunjung
- Jumlah tempat duduk yang menunggu
yang terbatas dan panggilan pendaftaran
ruang tunggu - Mengusulkan - 2019 Tim Perencanaan 2019
pendaftaran tidak penambahan kursi
sesuai dengan jumlah tunggu
pengunjung - Mengusulkan jalur - 2019 Tim Perencanaan 2019
- Belum adanya pembatas pendaftaran
pengaturan dari - Sosialisasi tata tertib - 1 minggu PJ UKP
petugas pengunjung Puskesmas
yang tercantum di
banner

Auditor, Auditee

Lilis Rustinah, AMKG Iim Fatimah

NIP. 19640415 198401 2 001 NIP. 19660227 198903 2 006
Lampiran 6 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

Uraian Ketidak Target waktu Penanggung Waktu Status

Analisis ketidak Rencana tindak lanjut
No Sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
sesuaian/ masaah
Masalah tindak lanjut

Auditor, Auditee

Lilis Rustinah, AMKG

NIP. 19640415 198401 2 001
 LAPORAN HASIL AUDIT KEUANGAN

Sasaran Temuan
No Tanggal Kegiatan Auditor Objek Audit Hasil Audit Rekomendasi
Audit Ketidaksesuaian

1 4 dan 5 Audit kesesuaian Hj. Tuti nursari, Bendahara 1. SK Ka PKM - Administrasi -

April 2018 kelengkapan SKM Rutin, JKN dan 2. Uraian Tugas keuangan Rutin,
administrasi Hj. Sukaeni BOK 3. Pedoman JKN dan BOK
keuangan H. Nano 4. Bukti sudah lengkap
Sumarsono, SKM pelaksanaan
Hj. Yuyun pembukuan
Srimulyati, STr.
Keb

Auditor, Auditee:
a. Contoh instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance
rate suatu prosedur

Kegiatan (diisi sesuai

No Ya Tidak Tidak
kegiatan dalam berlaku
SOP)

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya
(compliance rate) dibagi dengan
jumlah
(Ya+Tidak) x
100 %
 LAPORAN HASIL AUDIT .........................................

Temuan
No Tanggal Kegiatan Auditor Sasaran Audit Objek Audit Hasil Audit Rekomendasi
Ketidaksesuaian

Auditor, Auditee