LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS ROGA

PEMERINTAHAN KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
2017
 Laporan Hasil Audit

1. Latar belakang dilakukan audit

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Roga maka perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja
yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada
sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi
yang digunakan.

2. Tujuan audit

Tujuan dilakukan audit internal ini

a. Tujuan Umum:
Agar dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
sistem manajemen.
b. Tujuan Khusus
1. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil
analisa, penilaian,
2. Memberikan rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

3. Lingkup audit:
Audit dilakukan di Poli Umum, Ruang bersalin, Laboratorium, loket, Poli Remaja,
dan Bendahara Barang

4. Objek audit:

Audit kepatuhan SOP :

1. Kepatuhan petugas apotik dalam melaksanakan SOP Pelayanan Informasi
Obat
2. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan SOP Prosedur Pengkajian Awal
Klinis
5. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit:

Standar audit digunakan adalah daftar tilik SOP terlampir.

6. Auditor

Yang melakukan audit adalah tim audit:

1. Erik Ariyanto
2. Taufik Muslimin
3. Mutmainna Abdulla
4. Editha K. Guna
5. Yosephin Beatric Gaa

7. Proses audit:

a. Metode yang digunakan dalam audit yaitu dengan Observasi petugas dalam
melaksanakan SOP, Mengamati proses pelaksanakan kegiatan dan Meminta
penjelasan kepada auditee, Meminta peragaan oleh auditee

b. Proses pelaksanaan audit dan jadwal pelaksanaan audit

1.Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan

diaudit, tujuan audit, jadualan audit, dan menyiapkan instrumen
audit (terlampir)
2.Tahap II: Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang
disusun berdasarkan standar tertentu (SOP) yang digunakan dalam
memberikan pelayanan.
3.Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah,
dan rencana tindak lanjut audit.
4. Tahap IV: Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.
 8. Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa terjadi
kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan

a. Kepatuhan Apoteker dalam Pelayanan Informasi Obat

UNIT
Proses Observasi dan Wawancara dan Cheklist
Apotek
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
1. Petugas 1.
mempersiapkan alat
tulis (Kertas, pulpen,
buku-buku sumber 2.
informasi tentang
brosur obat)
2. Petugas melakukan 3.
penelusuran literatur
bila diperlukan, secara
sistematis untuk 4.
memberikan informasi.
3. Petugas menyampaikan 5.
informasi yang perlu
kepada pasien berupa
tata cara penyimpanan
obat.
4. Petugas menyediakan
informasi aktif (brosur
dan leaflet)
5. Petugas
mendokumentasikan
setiap kegiatan
Metode
Bukti – Bukti Obyektif
Audit
Petugas obat tidak mempersiapkan alat Chek list,
(kertas, pulpen, buku-buku sumber informasi wawancara,
tentang brosur obat). observasi.
Petugas belum melakukan penelusuran
literatur bila diperlukan, secara sistematis
untuk memberikan informasi.
Petugas menyampaikan informasi yang perlu
kepada pasien berupa tata cara penyimpanan
obat.
Petugas menyediakan informasi aktif (brosur
dan leaflet)
Petugas belum mendokumentasikan kegiatan
pelayanan informasi obat.
 pelayanan informasi
obat.
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan
atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

1. Belum disediakan alat (Kertas, pulpen, buku-buku sumber informasi tentang brosur obat)
2. Belum tersedia literatur di Ruang Apotik
3. Belum tersedianya informasi aktif ( brosur, leaflet )
4. Petugas tidak mengetahui kalau ada pendokumentasi setiap kegiatan pelayanan informasi
obat.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Akan disediakan disediakan alat (Kertas, pulpen, buku-buku sumber informasi tentang
brosur obat)
2. Akan disediakan literatur di Ruang Apotik oleh penanggung jawab Apotik
3. Akan disedikan informasi aktif ( brosur, leaflet )
4. Petugas akan diberitahu perlu adanya pendokumentasi setiap kegiatan pelayanan
informasi obat.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Dilakukan evaluasi SOP secara berkala.

Unit kerja: Apotek Auditor Audit

Yosephin Beatric Gaa Maria K. So’o
Tanggal: 13 Juni 2017
 b. Kepatuhan Perawat dalam melaksanakan SOP Pengkajian Klinis.

UNIT
Proses observasi dan wawancara
Poli Umum
Kepatuhan Perawat dalam melaksanakan SOP Pengkajian Awal Klinis
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Memanggil Pasien sesuai 1. Tidak mempunyai nomor antrian. Observasi dan
urutan. 2. Petugas tidak mencuci tangan sebelum dan daftar tilik
2. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan pemeriksaan fisik.
sebelum melakukan 3. Tidak ada hasil dokumentasi tentang
pemeriksaan fisik. pemeriksaan (Askep)
3. Petugas melakukan
pemeriksaan fisik lengkap
dari kepala hingga kaki
yang meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi dan
auskultasi.
4. Petugas mencuci tangan
setelah melakukan
pemeriksaan fisik.
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Keadaan kunjungan pasien ke puskesmas hanya berkisar antara 1-8 orang maka tidak
dibuatkan nomor antrian pada poli umum.
2. Belum disediakan tempat untuk mencuci tangan
3. Kurangnya pemahaman tentang SOP pengkajian klinis
4. Belum disediakan askep di poli umum.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Evaluasi SOP kepada petugas poli Umum

2. Menyiapkan askep di poli umum.

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Dilakukan evaluasi SOP secara berkala.

2. Menyediakan Askep di poli umum

Unit kerja: Poli Umum Auditor Audit

Mutmainna Abdulllah Petugas Poli
Umum
Tanggal: 13 Juni 2017
 c. Kepatuhan Analis dalam melaksanakan SOP pemeriksaan HB Sahli

UNIT
Proses Observasi, daftar tilik dan wawancara
Laboratorium
a. Kepatuhan Analis dalam melaksanakan SOP Pemeriksaan
Kriteria Audit HB Sahli

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Tidak menggunakan 1. Petugas tidak menggunakan alat pelindung diri Daftar tilik
alat pelindung diri 2. Tidak memberikan konseling kepada pasien
2. Tidak memberikan 3. Petugas belum pernah melakukan kunjungan
konseling kepada rumah.
pasien
3. Tidak dilakukan
kesepakatan untuk
dilakukan kunjungan
rumah.
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak disediakan APD di dalam ruang Laboratorium
2. Tenaga Laboratorium tidak ada
3. Tenaga Laboratorium yang ditentukan belum mengetahui menyangkut konseling
kepada pasien setelah dilakukan pemeriksaan
4. Tenaga Laboratorium yang ditentukan belum mengetahui tentang kesepakatan untuk
melakukan kunjungan rumah.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Evaluasi pelaksanaan SOP berkala
2. Mendatangkan Tenaga Analis
3. Menujuk tenaga penanggung jawab yang ditentukan sesuai kompetensi dalam
Laboratorium.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
 1. Dilakukan evaluasi SOP secara berkala.
2. Menunjuk tenaga penaggung jawab sesuai ketentuan
3. Mendatangkan Tenaga Analis.
Unit kerja: Laboratorium Auditor Audit
Erik Ariyanto Benediktus
Nggino
Tanggal: 13 Juni 2017

d. Kepatuhan petugas Rekam Medik dalam melaksanakan SOP Pendaftaran

UNIT
Proses Observasi, daftar tilik dan Wawancara
Loket
Kepatuhan petugas Rekam medis dalam melaksanakan SOP
Kriteria Audit
Pendaftaran

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Metode
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif
Audit
1. Tersedia informasi di tempat 1. Belum tersedianya informasi di tempat Observasi
pendaftaran pendaftaran dan daftar
2. Tersedia informasi 2. Petugas pendaftaran masih ada yang tidak tilik.
pendaftaran sesuai yang di sesuai dengan kompetensi yang di
butuhkan pasien. persyaratkan
3. Petugas pendaftaran masih
ada yang tidak sesuai dengan
kompetensi yang di
persyaratkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau
pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak disediakan informasi- informasi di tempat pendaftaran sesuai yang dibutuhkan
 pasien
2. Petugas pendaftaran belum sesuai dengan kompetensi yang di persyaratkan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Akan disediakan informasi-informasidi tempat pendaftaran sesuai yang dibutuhkan.
2. Menganjurkan untuk dilakukan pelatihan petugas yang sesuai dengan kompetensi
yang dipersyaratkan.

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Dilakukan evaluasi SOP secara berkala.
Akan malakukan pe;atihan standar untuk petugas rekam medik
Unit kerja: Loket Pendaftaran Auditor Audit
Yosephin Beatric Gaa Bernadetha Kita
Tanggal:

e. Kepatuhan Bendahara Barang dalam melaksanakan SOP Pemeliharaan Barang

UNIT
Proses Observasi dan Wawancara Bendahara
Barang
Kepatuhan Bendahara Barang dalam melaksanakan SOP Pemeliharaan
Kriteria Audit
Barang

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Metode
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif
Audit
1. Belum tersedia 1. Tidak tersedia dokumentasi tentang rencana dan Observasi
rencana dan jadwal jadwal pemeliharan barang dan daftar
pemeliharaan 2. Petugas tidak menyiapkan SPO di ruangan Tilik.
2. Belum ada SPO
pemeliharaan barang

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau
 pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak dibuatkan rencana dan jadwal pemeliharaan barang
2. Tidak tersedianya SOP

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Menyediakan rencana serta jadwal pemeliharaan barang
2. Menyediakan SOP

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Rencana dan jadwal pemeliharaan barang
2. Menyediakan SOP
Unit kerja: Bendahara Barang Auditor Audit
Yosephin Beatric Gaa Agustina Bunga
Tanggal: 13 Juni 2017

f. Kepatuhan Bidan dalam melaksanakan SOP Pemberian Vit K pada bayi baru lahir

UNIT
Proses observasi dan wawancara Kamar
Bersalin
Kepatuhan Bidan dalam melaksanakan SOP PemberianVit K1 pada
Kriteria Audit
bayi baru lahir

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Metode
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif
Audit
1. Tidak ada APD 1. Tidak ada APD Daftar tilik.
2. Tidak ada tempat 2. Tidak ada tempat sampah medis dan non
sampah medis dan non medis
medis 3. Tidak ada tempat ampul
3. Tidak ada tempat ampul 4. Tidak ada meja perawatan bayi (Kering dan
4. Tidak ada meja Hangat).
perawatan bayi (Kering
 dan Hangat)
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau
pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. APD yang tersedia di ruangan VK dalam kondisi tidak layak digunakan.
2. Tidak disediakan tempat sampah medis dan non medis
3. Tidak ada tempat ampul
4. Tidak ada meja perawatan bayi (Kering dan Hangat)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Tidak ada APD
2. Tidak ada tempat sampah medis dan non medis
3. Tidak ada tempat Ampul
4. Tidak ada meja perawatan bayi (Kering dan Hangat)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Evaluasi kepatuhan SOP secara berkala

Unit kerja: Kamar Bersalin Auditor Audit

Mutmainna Abdullah Maria Yoan De
Deum
Tanggal: 13 Juni 2017

g. Kepatuhan Bidan dalam melaksanakan SOP Pemeriksaan Antenatal Care

UNIT
Proses observasi dan wawancara Poli KIA-
KB
Kepatuhan Bidan dalam melaksanakan SOP Pemeriksaan Antenatal
Kriteria Audit
Care

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Tidak mencuci tangan 1. Petugas tidak mencuci tangan dan tidak Observasi
sebelum dan sesudah tersedia tempat cuci tangan
melakukan kegiatan.
2. Petugas tidak 2. Tidak ada hasil anamneses yang menjelaskan Observasi
menganamnesis pasien keadaan pasien tentang Ibu Ngidam, keinginan
menyangkut Ngidam, ibu untuk buang air kecil yang terus menerus,
perasaan ingin buang pemeriksaan payudara. observasi
air kecil dan
pemeriksaan payudara.
3. Petugas tidak
3. Tidak ada hasil pemeriksaan menyangkut
melakukan
pengukuran suhu,nadi dan frekuensi napas.
pemeriksaan fisik
sederhana menyangkut
pengukuran
suhu,frekuensi napas
dan nadi.
4. Petugas tidak
4. Tidak ada hasil pemeriksaan penunjuang
melakukan
sederhana menyangkut HB, Golda, Glukosa
pemeriksaan
darah dan pemeriksaan ibu dengan resiko
penunjuang sederhana
tinggi (TB, TORCH, Sifilis, HIV)
seperti HB, Golda,
Glukosa Darah dan
pemeriksaan ibu
resiko
tinggi(TB,TORCH,
Sifilis dan HIV.
5. Petugas tidak
5. Tidak dilakukan penegakan diagnostic
melakukan penegakan
kehamilan melalui tes Urine HCG
diagnostik melalui tes
HCG.
6. Petugas tidak
6. Tidak ada laporan yang menuliskan ibu sudah
melakukan konseling
diberi konseling menyangkut cara pemberian
mengenai cara
makanan bayi, ASI Eksklusif, dan penggunaan
pemberiaan makanan
 bayi,ASI Eksklusif, KB setelah Kehamilan dan aktifitas seksual
Penggunaan KB selama masa kehamilan.
setelah masa
kehamilan dan
aktifitas seksual
selama kehamilan.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau
pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak disediakan tempat cuci tangan
2. Belum ada Askeb di dalam ruangan KIA-KB yang sesuai dengan standar.
3. Tidak tersedia tenaga Laboratorium.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Evaluasi pelaksanaan SOP berkala
2. Mensosialisakan kembali Askeb ANC
3. Menyediakan tempat cuci tangan dalam ruangan KIA-KB

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Dilakukan evaluasi SOP secara berkala.
2. Menyediakan tempat mencuci tangan diruangan
3. Menyediakan Askeb di ruangan pemeriksaan
Unit kerja: Poli KIA-KB Auditor Audit
Yosephin Beatric Gaa Maria Yoan
De Deum
Tanggal: 13 Juni 2017

h. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan SOP Poli Remaja

Proses observasi dan wawancara UNIT

 Poli Remaja

Kriteria Audit Kepatuhan perawat dalam melaksanakan SOP konseling Remaja

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Pasien menunggu di 1. Tidak ada pemisahan antara pasien poli umum Observasi
depan poli PKPR dan remaja. dan daftar
2. Perawat memanggil 2. Tidak ada ruangan untuk poli remaja tilik.
sesuai nomor urut 3. Belum ada SOP poli remaja.
3. Melakukan verifikasi 4. Kurangnya kunjungan konseling remaja ke
rekaman medis dengan puskesmas
identitas pasien
4. Melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat
badan
5. Melakukan
pemeriksaan dan
anamnesa fisik Pasien
6. Pasien menceritakan
masalah yang dihadapi
7. Konseling diberikan
kepada pasien sesuai
masalahnya
8. Mengisi buku rekam
medis
9. Menyepakati dengan
pasien jika memerlukan
konseling lagi

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak ada pemisahan antara pasien poli umum dan remaja.
 2. Tidak ada ruangan untuk poli remaja
3. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang pentingnya konseling bagi remaja

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Akan diadakan pemisahan antara pasien poli umum dan remaja.
2. Disediakan ruangan untuk poli remaja
3. Akan dilaksanakan penyuluhan tentang manfaat untuk melakukan konseling pada masa-masa
remaja.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Dilakukan evaluasi secara berkala
Melakukan penyuluhan kepada remaja menyangkut kesehatan remaja

Unit kerja: Poli Remaja Auditor Audit

Yosephin Beatric Gaa Melandia. M.
Diding
Tanggal: 13 Juni 2017

i. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan SOP Poli Anak (MTBS)

UNIT
Proses observasi dan wawancara
Poli Remaja
Kriteria Audit Kepatuhan perawat dalam melaksanakan SOP konseling Remaja

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

1. Pasien masuk, 1. Petugas tidak memberi salam kepada pasien Observasi
petugas memberi 2. Tidak ada pemisahan antara pasien poli umum dan daftar
salam dan dan poli MTBS . tilik.
 mempersilahkan 3. Tidak ada ruangan untuk poli MTBS
duduk. 4. Belum ada hasil rekam medis bagi pasien anak.
2. Ditanyakan apakah
pasien sudah
melakukan
penimbangan di
poli Gizi,bila belum
pasien dipersilakan
menimbang BB
terlebih dahulu
untuk mengetahui
BB.
3. Dokter atau
perawat melakukan
anamnesa
4. Petugas mencuci
tangan sebelum
memeriksa pasien

5. Apabila pasien
membutuhkan
tindakan medis,
maka Nakes
lakukan inform
consent dengan
mengisi format
inform consent.
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak ada pemisahan antara pasien poli umum dan MTBS.
2. Tidak ada ruangan untuk poli MTBS
3. Tidak tersedia Askep Anak di poli MTBS
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Akan diadakan pemisahan antara pasien poli umum dan MTBS.
2. Disediakan ruangan untuk poli MTBS bersama dengan poli umum namun akan dilakukan
pemisahan pada pasien anak dan dewasa.
3. Disediakan Askep Anak di dalam ruangan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Dilakukan evaluasi secara berkala .

Unit kerja: Poli MTBS Auditor Audit

Erik Ariyanto Mutmainna
Abdulla
Tanggal: 13 Juni 2017

Demikian Laporan hasil Audit internal ini dibuat untuk dapat menjadi acuan pada
audit selanjutnya serta evaluasi perubahan mutu puskesmas.

Demulaka , 15 Juni 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Roga Penanggung Jawab Tim Mutu

Adolfus Wagur Erik Ariyanto

Nip : 19640916 198903 1 011 Nip: 19860609 201001 1 017