PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CONGGEANG
Alamat : Jalan Raya Conggeang No. 314 Telp. 08112200867;
Email : puskesmasconggeang@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CONGGEANG
TAHUN 2023

I. Latar Belakang

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai

wujud akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat. Bagaimana mekanisme monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit,
lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit Internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk
oleh kepala puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang
ditetapkan agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksankan secar
efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit

II. Tujuan Audit

1. Tujuan Umum

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses

pelayanan dan kinerja pelayanan UKM, UKP maupun Admen sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengevaluasi apakah pelayanan yang dilakukan sudah

sesuai standar yang telah ditentukan.

b. Sebagai masukan untuk melakukan perbaikan sistem pelayanan

maupun sistem manajemen.

c. Melakukan penilaian kinerja manajemen puskesmas Asset

III. Lingkup Audit

1. Pelayanan UKM :

 KIA

 Promkes

 Gizi

 Pencegahan penyakit

 Kesehatan linkungan
 2. Pelayanan UKP

a. Gawat darurat

b. Rawat jalan

c. Ruang persalian

d. Laboratorium

e. Farmasi

3. Admintrasi manajemen
 Administrasi kepegawaian
 Pemeliharaan sarana dan prasarana
 Pemeliharaan alat
 Keuangan

IV. Objek Audit

1. Pelayanan UKP

a. Gawat darurat : pelaksanaan triase

b. Rawat jalan : kelengkapan SOAP pada rekam medis rawat

jalan

c. Ruang persalinan : pelaksanaan APN

d. Laboratorium : capaian kinerja waktu pemeriksaan

e. Farmasi : pelayanan resep rawat jalan

2. Pelayanan UKM

a. UKM Esensial

- Pelayanan KIA & KB

- Pelayanan Gizi

- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b. UKM Pengembangan

- Pelayanan kesehatan jiwa

- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat

- Pelayanan kesehatan tradisional komplementer

- Pelayanan kesehatan olahraga

- Pelayanan kesehatan indera

- Pelayanan kesehatan lansia

- Pelayanan kesehatan kerja

 3. Adminintrasi Manajemen

a. Admintrasi kepegawaian : kelengkapan file kepegawaian

b. Administrasi surat menyurat : proses pengelolaan surat masuk

dan keluar

c. Pemeliharaan sarana dan prasarana : perencaan dan pelaksanaan

pemeliharaan

d. Keuangan : ketepatan dan kelengkapan

pelaporan keuangan

V. Kegiatan Audit
1. Penyusunan rencana program audit
2. Penyusunan KAK audit internal untuk masing- masing unit yang akan
diaudit.
3. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit.
4. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal.
5. Analisis hasil audit.
6. Tindak lanjut hasil audit.
7. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut.
8. Menyusun laporan audit internal.
9. Menyampaikan laporan hasil audit dan tindaklanjutnya.

VI. Jadwal dan Alokasi Waktu (terlampir)

VII. Metoda audit

1. Observasi

2. Wawancara

3. Melihat dokumen dan rekaman yang ada

4. Check list

VIII. Kriteria audit

1. Standar sumber daya (SDM, Sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas

3. Standar kinerja (SPM, Standar kinerja klinis)

4. Standar akreditasi

IX. Instrumen Audit

1. Kuesioner untuk wawancara

2. Panduan observasi

3. Ceklist
 4. Instrumen Akreditasi

X. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaa kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah

pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun. Jika
terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilakukan
rekomendasi untuk perbaikan dan di evaluasi 1 bulan kemudian sesuai
waktu yang telah disepakati.

XI. Pencatatan Pelaporan

Auditor mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal,

dan melaporkan hasil audit, hasil analisis, dan rencana tindak lanjut
yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit
internal dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
XII. Jadwal Audit Internal Tahun 2023 (Terlampir)

XIII. Instrumen Audit (Terlampir)

Sumedang, 20-Agustus-2023
Ketua Tim Audit Internal

Aan Haryati,S.Tr.Keb,Bd.
NIP.197603162007012010
 Instrumen Audit Internal UKP (Farmasi)
Semester 1, Audit I

Nama Unit : Unit Pelayanan Farmasi

Auditor : Anih & Risma
Waktu Pelaksanaan : Senin, 06-02-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit
1. Permenkes 26 Ada Sudah terdapat Petugas melaksnakan tugas sesuai
tahun 2020 1. Apakah di ruang Farmasi SOP SOP
tentang Standar tersedia SOP dengan lengkap
Pelayanan dan terbaca secara jelas ?
Kefarmasian di
Puskesmas
Ya, tapi Dari 10 resep Menyarankan petugas untuk mengisi
2. Apakah petugas menuliskan tidak yang resep dengan lengkap
aturan minum obat dengan jelas lengkap diobservasi,
dan lengkap pada etiket : 90% tidak diisi
 Nama pasien riwayat alergi

 Umur
 Alamat
 Aturan pakai yang jelas
 Tanggal pemberian obat
 Riwayat alergi obat
Ya Register Petugas mengisi rekapan harian
3. Apakah petugas merekap obat rekapan obat dengan lengkap
pada buku register obat setiap harian tidak
hari? diisi lengkap
Ya Lembar Penyimpanan arsip lembar
4. Apakah petugas mengarsip permintaan permintaan obat lebih dirapihkan
lembar permintaan obat dengan obat sudah
rapi dan lengkap? disimpan
Ya, tapi Petugas sudah Petugas mengisi kartu stok obat
5. Apakah petugas menulis tidak mengisi kartu dengan lengkap
dengan lengkap kartu stok obat lengkap stok obat tapi
setiap hari? tidak lengkap
Tidak ada Tidak terdapat Menganjurkan petugas untuk
6. Apakah ada catatan urutan obat catatan urutan menuliskan urutan tanggal
sesuai dengan tanggal obat sesuai kadaluwarsa obat
kadaluwarsa? tanggal
kadaluwarsa
Ya LPLPO dari -
7. Apakah dokumen LPLPO dari jejaring
pustu/polindes/poskesdes puskesmas
tersimpan rapid an lengkap? sudah disimpan
rapih
Tidak ada Tidak terdapat Usulan pengadaan struktur
8. Apakah diruang apotek struktur organisasi apotek
terpampang struktur organisasi organisasi
apotek? apotek
Ya Layanan -
9. Apakah jenis layanan yang diapotek sudah
tersedia diapotek sesuai dengan sesuai SOP
SOP yang ditetapkan?
Ya, tidak 1 orang Disarankan semua petugas diruang
10. Apakah tenaga yang semua petugas yang farmasi sesuai kompetensinya
memberikan pelayanan sesuai bukan
dengan standar kompetensi? kompetensi
apoteker
 Instrumen Audit Internal UKP (Farmasi)
Semester I Audit II

Nama Unit : Unit Pelayanan Farmasi

Auditor : Anih & Risma
Waktu Pelaksanaan : Kamis, 16-03-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Audit Audit
1. Permenkes 26 Ada Sudah terdapat Petugas
tahun 2020 tentang 1. Apakah di ruang Farmasi tersedia SOP SOP melaksnakan tugas
Standar Pelayanan dengan lengkap dan terbaca secara sesuai SOP
Kefarmasian di jelas ?
Puskesmas

Ya Petugas sudah Menyarankan

2. Apakah petugas menuliskan mengisi aturan petugas untuk
aturan minum obat dengan jelas minum obat menjaga
dan lengkap pada etiket : dengan lengkap kelengkapan
 Nama pasien penulisan aturan
dalam minum obat
 Umur
 Alamat
 Aturan pakai yang jelas
 Tanggal pemberian obat
 Riwayat alergi obat
Ya Register rekapan Petugas mengisi
3. Apakah petugas merekap obat obat harian tidak rekapan harian
pada buku register obat setiap diisi lengkap dengan lengkap
hari?
Ya Lembar Penyimpanan arsip
4. Apakah petugas mengarsip permintaan obat lembar permintaan
lembar permintaan obat dengan sudah disimpan obat lebih
rapi dan lengkap? dirapihkan
Ya Petugas sudah Petugas mengisi
5. Apakah petugas menulis dengan mengisi kartu stok kartu stok obat
lengkap kartu stok obat setiap obat dengan dengan lengkap
hari? lengkap
Ya Sudah terdapat Menganjurkan
6. Apakah ada catatan urutan obat catatan urutn obat petugas untuk
sesuai dengan tanggal sesuai tanggal selalu menuliskan
kadaluwarsa? kadaluarsa urutan tanggal
kadaluwarsa obat
Ya LPLPO dari -
7. Apakah dokumen LPLPO dari jejaring
pustu/polindes/poskesdes puskesmas sudah
tersimpan rapid an lengkap? disimpan rapih
Tidak ada Tidak terdapat Usulan pengadaan
8. Apakah diruang apotek struktur organisasi struktur organisasi
terpampang struktur organisasi apotek apotek
apotek?
Ya Layanan diapotek -
9. Apakah jenis layanan yang sudah sesuai SOP
tersedia diapotek sesuai dengan
SOP yang ditetapkan?
Ya Semua petugas -
10. Apakah tenaga yang sudah sesuai
memberikan pelayanan sesuai standar
dengan standar kompetensi? kompetensi
apoteker
 Instrumen Audit Internal UKM (KIA)
Semester 1, Audit I

Nama Unit : Unit Pelayanan KIA

Auditor : Aan & Yanti
Waktu Pelaksanaan : Jum’at, 10-02-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Audit Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Permenkes 21 Tidak ada Tidak terdapat Usulan
Tahun 2021 1. Apakah tersedia SOP pelayanan pengadaan SOP
tentang pedoman dan prosedur KIA/KB pelayanan
Pelayanan pelayanan klinis? KIA/KB
Kesehatan Masa (SOP ANC, SOP
Sebelum Hamil, Pelayanan KB)
Masa Hamil,
Persalinan, Dan
Masa Sesudah
Melahirkan,
Penyelenggaraa
n Pelayanan
Kontrasepsi,
Serta Pelayanan
Kesehatan
Seksual.
Ada Sudah terdapat Petugas
2. Apakah tersedia buku buku register ibu melengkapi
register ibu hamil? hamil tapi belum pencatatan
lengkap register ibu
hamil
Ya Setiap ibu hamil
3. Apakah setiap ibu sudah
hamil yang datang mempunyai kartu
mempunyai kartu ibu? ibu
Ya, kadang- Belum semua ibu Usulan
4. Apakah setiap ibu kadang hamil pengadaan buku
hamil baru yang mendapatkan KIA lebih
datang diberi buku buku KIA maksimal
KIA? (disesuaikan
dengan estimasi
jumlah ibu hamil
baru)
Ada Sudah terdapat Petugas
5. Apakah tersedia buku register KB tapi mel;engkapi
register KB ? belum lengkap pengisian
register KB
Ya, kadang- Belum semua Usulan
6. Apakah setiap pasien kadang akseptor yang pengadaan kartu
yang datang datang KB
mempunyai kartu KB? mampunyai kartu
(K4) KB
Ya Semua petugas
7. Apakah petugas yang sudah memiliki
membweri pelayanan STR
memiliki STR?
Tidak
8. Apakah pelaynan yang
diberikan sudah sesuai
SOP?
Kadang- Petugas tidak Mengusahakan
9. Apakah petugas selalu kadang selalu mencuci petugas untuk
mencuci tangan tangan sebelum selalu cuci
sebelum dan sesudah dan sesudah tangan sebelum
tindakan? tindakan dan sesudah
tindakan
Ya Semua petugas Petugas
10. Apakah petugas selalu sudah melakukan memperhatikan
dekontaminasikan dan kontaminasi dan kepatuhan dalam
sterilisasikan alat sterilisasi alat pemrosesan alat
setelah tindakan? setelah tindakan
Tidak
11. Apakah diruang
KIA/KB tersedia syok
 anafilaktik?
Tidak Belum terdapat Usulan
12. Apakah di ruang KIA bulan laporan pengadaan buku
sudah terdapat laporan KTD, KPC, laporan KTD,
KTD, KPC, KNC KNC dan risiko KPC, KNC
dirisiko pelayanan pelayanan klinis
klinis?
 Instrumen Audit Internal UKM (R.KIA)
Semester I Audit II
Nama Unit : Unit Pelayanan KIA
Auditor : Aan & Yanti
Waktu Pelaksanaan : Senin, 20-03-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Audit Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. Permenkes 21 1. Apakah tersedia Ada Terdapat SOP Petugas melaksanakan pembuatan
Tahun 2021 pedoman dan pelayanan SOP
tentang prosedur pelayanan KIA/KB
Pelayanan klinis? (SOP ANC,
Kesehatan Masa SOP Pelayanan KB)
Sebelum Hamil,
Masa Hamil,
Persalinan, Dan
Masa Sesudah
Melahirkan,
Penyelenggaraan
Pelayanan
Kontrasepsi,
Serta Pelayanan
Kesehatan
Seksual.
Ada Sudah terdapat Petugas melengkapi pencatatan
1. Apakah tersedia buku register ibu register ibu hamil
buku register ibu hamil tapi belum
hamil? lengkap
Ya Setiap ibu hamil
2. Apakah setiap ibu sudah
hamil yang mempunyai
datang kartu ibu
mempunyai kartu
ibu?
Ya Semua ibu hamil Petugas mengisi buku KIA secara
3. Apakah setiap ibu baru lengkap
hamil baru yang mendapatkan
datang diberi buku KIA
buku KIA?
Ada Sudah terdapat Petugas mel;engkapi pengisian
4. Apakah tersedia register KB tapi register KB
buku register belum lengkap
KB ?
Ya, kadang- Belum semua Usulan pengadaan kartu KB
5. Apakah setiap kadang akseptor yang
pasien yang datang
datang mampunyai
mempunyai kartu kartu KB
KB? (K4)
Ya Semua petugas
6. Apakah petugas sudah memiliki
yang membweri STR
pelayanan
memiliki STR?
Tidak
7. Apakah pelaynan
yang diberikan
sudah sesuai
SOP?
Kadang- Belum semua Mengususlkan perbaikan wastafel
8. Apakah petugas kadang petugas
selalu mencuci melakukan cuci
tangan sebelum tangan sebelum
dan sesudah dan sesudah
tindakan? tindakan, karena
wastafel rusak
Ya Semua petugas Petugas memperhatikan kepatuhan
9. Apakah petugas sudah dalam pemrosesan alat
selalu melakukan
dekontaminasikan kontaminasi dan
dan sterilisasikan sterilisasi alat
alat setelah setelah tindakan
tindakan?
Tidak Tidak terdapat Usulan pengadaan anafilaktik syok
10. Apakah diruang anafilaktik syok
 KIA/KB tersedia
syok anafilaktik?
Tidak Belum terdapat Usulan pengadaan buku laporan
11. Apakah di ruang bulan laporan KTD, KPC, KNC
KIA sudah KTD, KPC,
terdapat laporan KNC dan risiko
KTD, KPC, KNC pelayanan klinis
dirisiko
pelayanan klinis?
 INSTRUMEN AUDIT PROGRAM TB PARU
SEMESTER II AUDIT I

Nama Unit : Unit Pelayanan dan Program TB Paru

Auditor : Aan & Yanti
Waktu Pelaksanaan: Sabtu, 22-7-2023
Kriteria Audit : Permenkes No. 67 Tahun 2016
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No Kreteria Daftar Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Audit Pertanyaan Lapangan Audit
1.a Permenkes Bagaimana cara Dilakukan Sudah ada SOP Meningkatkan
No. 67 Tahun yang dilakukan pengambilan tapi cakupan kerjasama lintas
2016 paragraf petugas dalam spesimen belum mencapai program dan
4 (penemuan memenuhi dahak pada target. lintas sektoral
dan cakupan kasus kontak untuk
penanganan TB Paru? serumah TB meningkatkan
kasus TB SO dan kontak cakupan.
Paru pasal II. erat
(investigasi)

b Jelaskan Dilakukan Perbaikan sistem

tindakan aktif pelacakan Register pencatatan dan
yang dilakukan kasus TB yang pencatatan pelaporan pasien
petugas untuk merupakan sudah ada TB Paru.
menemukan kontak erat tapi belum
kasus TB Paru? dengan pasien lengkap
TB Paru karena
positif. petugas
rangkap
jabatan.

c Bagaimana cara Diagnosis Lengkapi SITB

petugas dalam melaui TCM, Follow up BTA
melakukan follow up BTA masih
pemeriksaan banyak yang
spesimen dahak? belum ada
hasil karena
1 orang
petugas
sedang cuti
melahirkan,
1 orang
petugas
baru.

d Bagaimana cara Melakukan Belum ada Meningkatkan

petugas dalam pemeriksaan kerjasama lintas kerjasama lintas
menilai kondisi ventilasi, program program (Kesling
rumah pasien TB memberikan (Kesling, dan promkes).
Paru? materi PHBS promkes).
dan sanitasi
rumah.
e Bagaimana cara Melakukan Sudah terdapat Melakukan
petugas dalam pemeriksaan SOP kunjungan kunjungan
mengenal secara pada kontak rumah. rumah sesuai
dini kasus TB pasien TB di SOP.
Paru pada kontak rumah.
pasien TB di
rumah?
d Bagaimana Petugas TB Telah sesuai -
langkah yang Paru dengan SOP dan
dilakukan melakukan standar
petugas dalam kegiatan penegakan
memutuskan penegakan diagnosis pasien
kasus TB Paru? diagnosis TB TB Paru.
Paru secara
runut dari
 anamnesa
hingga hasil
laboratorium.
2.a Pasal 12 Bagaimana Melalui Petugas sudah -
petugas pelatihan dan melakukan
memahami dan standar sesuai SOP.
melaksanakan penanganan
prosedur pasien TB
pemberian KDT Paru.
OAT?
b Pasal 12 Bagaimana cara Melalui Tidak ditemukan -
petugas untuk perantara ESO pasien dengan
menanggulani (ESO berat ESO berat.
efek samping rujuk)
OAT? pelaksanaan
PIO.
Pasal 13 Bagaimana Menentukan Pencatatan -
1. komitmen antara jadwal sudah
pasien dan pengambilan terdokumentasi
petugas untuk obat, PMO, dengan baik.
dapat melakukan pencatatan di
pengobatan TB buku register.
Paru sesuai
standar?

4.a BAB VII Bagaimana cara Menghubungi Petugas sudah -

petugas pasien melakukan
melakukan tersebut. pelacakan
pelacakan pada langsung ke
pasien yang tidak alamat pasien.
teratur minum
obat?

b BAB VII Bagaimana cara Melakukan Sudah tercatatat -

petugas prosedur dalam buku
melakukan pengkajian register
tindak lanjut pasien yang
pada pasien yang loss follow up
tidak minum obat dan
secara teratur? pemeriksaan
dahak ulang
untuk
menentukan
pengobatan
selanjutnya.
 Instrumen Audit Internal UKP Pendaftaran
Semester I1, Audit I
Nama Unit : Unit Pelayanan KIA
Auditor : Anih & Risma
Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 15-07-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No. Bukti-Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisis Tindak Target Waktu Perbaikan
Terhadap Standar digunakan Perbaikan
1. Tidak ada SK mengenai Tidak Terdapat SK tentang pelayanan klinis SK masih dalam SK harus segera
pelayanan klinis mulai SK mulai dari pendaftaran proses dibuat 19 Agustus 2023
dari pendaftaran sampai dengan pembuatan
sampai dengan rujukan
pembuatan rujukan
2. Terdapat 1 (satu) orang STR tidak sesuai STR sesuai kompetensi Kurangnya Mengusulkan Sesuai kebijakan kepala
petugas tidak memiliki dengan rekamedic (Kepmenkes no petugas rekam semua petugas puskesmas
STR sesuai kompetensi kompetensi 01.07/menkes/1424/2023 medic RM memiliki
rekamedic RekamMedic tentang standar kompetensi STR sesuai
kerja bidang rekam medis dan dengan
informasi kesehatan) kompetensi
3. Dari sampel 30 pasien Pelayanan pasien Permenkes no 43 th 2019 Sosialisasi pada 19 Agustus 2023
lama terdapat 18 orang >5menit tentang pusat kesehatan 1. Petugas petugas tentang
yang mendapat masyarakat masih baru standar
pelayanan >dari 5menit dan STR pelayanan
(70%) tidak sesuai
dengan
Kompetensi
Rekam Medic.
2. Medrek
memakai
format baru
 Instrumen Audit Internal UKP Pendaftaran
Semester I1, Audit I
Nama Unit : Unit Pelayanan KIA
Auditor : Anih & Risma
Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 19-08-2023
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara

No. Bukti-Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisis Tindak Target Waktu Perbaikan
Terhadap Standar digunakan Perbaikan
1. Terdapat 1 (satu) orang STR tidak sesuai STR sesuai kompetensi Kurangnya Mengusulkan Sesuai kebijakan kepala
petugas tidak memiliki dengan rekamedic (Kepmenkes no petugas rekam semua petugas puskesmas
STR sesuai kompetensi kompetensi 01.07/menkes/1424/2023 medic RM memiliki
rekamedic RekamMedic tentang standar kompetensi STR sesuai
kerja bidang rekam medis dengan
dan informasi kesehatan) kompetensi
2. Terdapat peningkatan Masih terdapat Permenkes no 43 th 2019 Sosialisasi pada Segera melakukan perbaikan
dari waktu tunggu 40% lama waktu tentang pusat kesehatan 1. Petugas petugas tentang
diruang pendaftaran tunggu >5menit masyarakat masih baru standar
sebesar 30% dan STR pelayanan
tidak sesuai
dengan
Kompetensi
Rekam
Medic.
2. Medrek
memakai
format baru