RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS CIBAREGBEG
TAHUN 2020

I. Latar Belakang:

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cibaregbeg, perlu dilakukan audit

internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Cibaregbeg dengan berdasarkan pada standar akreditasi yang digunakan.

Sehubungan dengan masih tingginya angka kematian ibu, maka fokus kegiatan audit pada
bulan April untuk UKM diprioritaskan pada pelayanan KIA.

Audit internal merupaka salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal dan dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit :

Pelayanan UKM : Pelayanan KIA

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen/rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

- Standar akreditasi ( Pelayanan KIA)

- SOP KIA

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner wawancara (terlampir)

b. Daftar ceklis (terlampir)

c. Lembar observasi (terlampir)

 Lampiran 1:

MATRIK PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE USG (Urgency, Seriousness, Growth)

UKM
No Masalah U S G Total URUTAN
1 KIA 5 5 4 14 1
2 Gizi 4 4 4 12 2
3 Kesehatan Lingkungan 4 4 3 11 3
4 P2P 4 3 3 10 4
5 Promkes 3 3 2 8 5

: Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat

Keterangan besar, 4=besar,
3=sedang, 2=kecil, 1=sangat
kecil
 Lampiran 2 : Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2020

UNIT KERJA
YANG JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
KIA KIA
UKM

Tim Audit Tim 1 (Nurul Hikmah)

Tim 2 (Ela)
 Lampiran 3 : Rencana Audit (Audit Plan) Puskesmas

PROSES/ STANDAR/KRITERIA TANGGAL/ TANGGAL/

TEMPAT
AUDITOR KEGIATAN YANG DIGUNAKAN WAKTU WAKTU
PELAKSANAAN
YANG DIAUDIT SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Pelayanan KIA Tim 1 (Nurul Hikmah) Proses Pelayanan Standar akreditasi Bab IV.1 05 Februari 10 Agustus Puskesmas
Tim 2 (Ela) pasien KIA mulai SOP 2020 2020 Cibaregbeg
diperiksa sampai
diberikan terapi
Lampiran 4.
DAFTAR CHECKLIST

KEPATUHAN PETUGAS KIA TERHADAP SOP

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Pelayanan KIA
Auditor : Nurul Hikmah Nursasih, Ela Mulyana
Waktu pelaksanaan : 05 Februari 2020
Instrumen Audit : SOP Pelayanan KIA

No. Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah di Ruang KIA terpampang 

SOP dan mudah dibaca oleh petugas ?

2 Apakah d Ruang KIA terpampang 

struktur organisasi ?

3 Apakah di Ruang KIA terpampang  Karena ada Bidan Puskesmas

jadwal piket petugas dan sehingga tidak usah
didokumentasikan dengan rapi ? dijadwalkan

4 Apakah alat-alat yang di Ruang KIA 

sudah sesuai standar ?

5 Apakah semua pasien tercatat pada 

buku register ?

6 Apakah petugas menulis dengan  Petugas kadang tidak

lengkap status pasien rawat jalan : membubuhkan tanda tangan

- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan

7 Apakah petugas menulis dengan 

lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasikan dengan lengkap
dan rapi :

- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu

8 Apakah petugas menulis pasien  Ada rujukan internal

rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap ?

9 Apakah petugas menulis kohort bayi,  Kohort terintegasi

balita, ibu, dan KB dengan lengkap
dan benar ?
10 Apakah petugas menuliskan resep  Petugas tidak membubuhkan
obat dengan benar dan lengkap untuk tanda tangan
pasien rawat jalan :

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas

11 Apakah kantong persalinan tercatat 

dengan lengkap sesuai jumlah sisa ibu
hamil yg ada saat ini/bulan terakhir ?

12 Apakah petugas di Ruang KIA 

melaksanakan tindakan sesuai SOP ?

13 Apakah petugas menggunakan APD 

pada saat melaksanakan tindakan ?

14 Apakah alat-alat steril sudah tertata 

dengan rapi dan diberi label ?

15 Apakah petugas memberikan 

persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan ?

Keterangan :

Ya =9 Tidak =6 Pernyataan = 15

Ya x 100 % = 9 x 100% = 60 %

Ya +Tidak 15

Dari daftar tilik diatas dapat diketahui bahwa petugas di Ruang KIA belum sesuai SOP
Lampiran 5 :
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Pelayanan KIA
Auditor : Nurul Hikmah Nursasih, Ela Mulyana
Waktu pelaksanaan : 05 Februari 2020
Instrumen Audit : SOP Pelayanan KIA
Dokumen /
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Fakta kegiatan
Standar Apakah petugas memanggil pasien
Amati saat
1 akreditasi sesuai dengan antrian yang diberikan Sesuai Tidak ada
pemanggilan pasien
BAB V. 1 dari ruang pendaftaran ?
Apakah petugas menyambut klien Amati pasien yang
Lebih ditingkatkan lagi
2 dengan sopan dan ramah ? baru datang Sesuai Tidak ada
pelayanannya

Apakah petugas memperkenalkan Amati pasien yang Petugas harus memperkenalkan diri
3 Tidak sesuai Ada
diri kepada klien ? baru datang terlebih dahulu kepada pasien
Apakah petugas menanyakan Amati pasien yang
4 Sesuai Tidak ada
kembali identitas pasien ? baru datang
Apakah petugas menanyakan maksud Amati pasien yang
5 Sesuai Tidak ada
dan tujuan klien ? baru datang
Apakah petugas melakukan informed
6 Sesuai Tidak ada
consent terlebih dahulu ?
Apakah petugas mempersiapkan alat Amati saat
7 Sesuai Tidak ada
dan bahan yang diperlukan klien ? mempersiapkan alat
 Apakah petugas memeriksa klien Amati saat
8 Sesuai Lihat SOP Tidak ada
sesuai dengan kebutuhan klien ? pemeriksaan
Apakah petugas memberikan Amati setelah
9 Sesuai Tidak ada
informasi yang diperlukan pasien? selesai pemeriksaan
Apakah jika ada pasien yang harus Amati proses
dilakukan tindakan lanjutan (USG) pemeriksaan Petugas harus mengantarkan pasien
10 Tidak sesuai Ada
mengantarkannya ke ruangan yang ke ruangan yang dituju
dituju ?
Apakah petugas mendokumentasikan Amati pencatatan
11 hasil pemeriksaan setiap hari ? Sesuai Tidak ada

MENGETAHUI, Cibaregbeg, 05 Februari 2020

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Nurul Hikmah Nursasih
Ela Mulyana
 Lampiran 6: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pelayanan KIA UNIT : UKM

Kriteria Audit Standar akreditasi BAB (V.1)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Petugas tidak memperkenalkan diri terlebih 1. Petugas tidak memperkenalkan diri terlebih dahulu - Wawancara
dahulu, 2. Klien tidak didampingi petugas ke ruangan yang dituju (USG) - Ceklis
2. Petugas tidak mengantarkan klien jika ada - Observasi
tindakan lanjutan (USG) ke ruangan yang - Melihat dokumen
dituju

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis berdasarkan akar masalah

1. Petugas tidak memperkenalkan diri terlebih dahulu
 masalahnya : belum terbiasa
2. Petugas tidak mendampingi klien ke ruangan USG
masalahnya : belum terbiasa
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Petugas harus membiasakan memperkenalkan diri terlebih dahulu
2. Petugas harus membiasakan mendampingi klien ke ruangan USG
3. Waktu penyelesaiannya 2 minggu setelah audit dilakukan.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
1. Petugas dengan sungguh-sungguh memahami dan melakukan pelayanan sesuai dengan SOP
2. SOP harus terpampang untuk memudahkan petugas
3. Monitoring pokja setiap triwulan
Unit kerja: Puskesmas Cibaregbeg Auditor : Auditee : Riski Zakiah Haetami
Tim 1 (Nurul Hikmah N)
Tim 2 (Ela Mulyana)
Tanggal : 05 Februari 2020

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :