Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Ruang tata usaha

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit

1. 1Pemenuhan Apakah dokumen

sumber daya kepegawaian tertata
PKM terhadap dengan rapi dan lengkap
standar sumber
daya

2. 2 Apakah surat keluar dan

surat masuk terdokumen
dan tercatat dengan
lengkap
3. 3 Apakah SK kepala
Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan
lengkap pada buku
register

4. 4 Apakah SOP terdokumen

daan tercatat dengan
lengakap pada buku
register

5. Apakah notulen semua

kegiatan Puskesmas
tercatat

6. Apakah di ruang TU
 terpampang data
kepegawaian

7. Apakah ada data struktur

organisasi Puskesmas

8. Apakah ada buku

penjagaan pangkat dan
berkala yang tertulis
lengkap

9. Apakah petugas
puskesmas melakukan
 absensi sebelim dan
sesudah pelayamnan

10. Apakah ada uraian tugas

masing-masing
penanggung jawab dan
pelaksana/petugas
program

Auditee Auditor

(………………) (…………………..)

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit Ruang tata usaha
Auditor : Supartinah Mahjan,SST
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit

1. 1Pemenuhan Apakah dokumen Tersedia  Tempat atau lemari arsip  Mengatur lemari arsip
sumber daya kepegawaian tertata tersedia tapi tidak tersusun dengan baik sesuai dengan
PKM terhadap dengan rapi dan lengkap berdasarkan pangkat/golongan dan abjad
standar sumber pangkat/golongan dan pegawai
daya abjad pegawai  Mengatur dokumen dengan
 Dokumen tidak tersimpan baik dan rapi dan disimpan
dengan baik atau rapi satu map dengan dokumen
 Dokumen yang pegawai
dikeluarkan seperti  Memuat SOP keluar /
SKP,SK tidak tersimpan masuk dokumen
satu map dengan dokumen  Membuat register keluar
pegawai masuk dokumen
 SOP keluar / masuk
dokumen pegawai tidak
ada
 Register keluar masuk
dokumen tidak ada

2. 2 Apakah surat keluar dan Ada  Penyimpanan sudah baik -

surat masuk terdokumen  Surat msuk/ keluar
 dan tercatat dengan dibedakan dalam map
lengkap  Buku surat masuk/ keluar
ada

3. 3 Apakah SK kepala Ada  Pada register tersusun  Perbaiki alur pencatatan dan
Puskesmas tercatat dan dengan baik pendokumentasian Sk
terdokumen dengan  Alur pencatatan diregister  Membuat SOP registrasi SK
lengkap pada buku setelah SK tersusun,
register sehingga nomor SK ditulis
tangan
 SOP registrasi SK belum
dibuat

4. 4 Apakah SOP terdokumen Tercatat SOP belum diperbaharui Perbaharui SOP

daan tercatat dengan
lengakap pada buku
register

5. Apakah notulen semua Tercatat  Tidak semua pertemuan Catat semua pertemuan
kegiatan Puskesmas dicatat notulen dibuku oleh notulen
tercatat  Notulen ada yang ditulis  Buatkan Sop notulen
dalam kertas
 SOP notulen tidak ada

6. Apakah di ruang TU Ada  Sejak tahun 2017 belum Buatkan datar urutan
terpampang data direvisi sesuai dengan kepangkatan pegawaian
 kepegawaian daftar kepangkatan setiap tahun atau setip ada
pegawaian . perubahan

7. Apakah ada data struktur Ada Sejak tahun 2017 belum Buatkan data struktur
organisasi Puskesmas direvisi sesuai dengan organisasi yang terbaru sesuai
SK kepala puskesmas dengan SK kepala puskesmas
tahun berjalan tahun berjalan

8. Apakah ada buku register Tidak ada Belum pernah dibuat Buatkan buku register
pangkat dan berkala yang pangkat dan berkala dan
tertulis lengkap ditulis dengan lengkap sesuai
dengan KAK, SOP dan SK
yang berlaku

9. Apakah petugas Ada Tersedia dengan baik -

puskesmas melakukan
 absensi sebelim dan
sesudah pelayamnan

10. Apakah ada uraian tugas Ada Sudah dibagikan ke -

masing-masing masing- masing PJ
penanggung jawab dan ,Koordinator dan
pelaksana/petugas pelaksana setiap awal
program tahun

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Ruang Bendahara Barang

Auditor : dr. Rahmani
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit

1. Tupoksi Bagaimana pengelolaan Dari dikes diberikan berupa  Tidak ada dokumen  Membuat SOP
bendahara barang-barang medis dan berita acara SBBK, tertulis ditemukan dari pengelolaan barang medis
barang non medis yang dikirim ke kemudian diperiksa dan tahun 2019- 2021 dan non medis yang
puskesmas? dicek, setelah itu barang  Tidak ada SOP dikirim ke puskesmas
medis dan non medis pengelolaan barang medis  Mengatur dengan baik
dimasukkan ke gudang dan non medis dan rapi dokumen
 Pengelolaan Penyimpanan pengelolaan barang medis
Barang medis dan non dan non medis dan
medis tidak baik. disimpan dalam satu map
 Ruangan Gudang tidak  Lengkapi untuk dokumen
memadai. 2021. pisahkan dokumen
dan berita acara SBBK
 Mengatur dengan baik
Pengelolaan Penyimpanan
Barang
 Gudang barang baru yang
lebih memadai

2. Apakah mempunyai daftar Ada  Dokumen belum  Membuat daftar inventaris

inventaris prasarana dipisahkan antara sarana
puskesmas? dan prasarana puskesmas
 Tidak ada SOP daftar
inventaris sarana dan pra
sarana puskesmas
secara terpisah antara
sarana dan pra sarana
puskesmas, agar dokumen
lebih baik dan rapi
  Membuatkan SOP daftar
3. Apakah ada daftar Ada  Ada tapi hanya tahun 
inventaris medis dan non 2019 saja
medis?  tahun 2020-2021 belum
ada daftar inventaris
medis dan non medis
 tidak ada SOP daftar 
infestaris barang
4. Bagaimana pencatatan Ada - Ada bukti pencatatan -
keluar masuk barang yang keluar masuk barang
ada di puskemas? tapi belum lengkap,
hanya tahun 2020 yang -
sudah ada, tahun 2019
dan 2021 belum ada - Membuat
- Tidak ada SOP
pencatatan kelur masuk
barang
5. Apakah ada jadwal Tidak ada - Tidak ada jadwal -
pemeliharaan terhadap pemeliharaan terhadap
prasarana puskesmas? prasarana puskesmas
- Tidak ada SOP jadwal -
pemeliharaan terhadap
prasarana
inventaris sarana dan pra
sarana puskesmas
mengatur dengan baik
semua dokumen dan
disimpan dalam satu map.
dan dilengkapi setiap
tahunnya
membuat SOP Membut
daftar inventaris medis
dan non medis
Mengatur dengan baik
dan rapi serta ditulis
dalam buku partofolio
lengkapi dokumen untuk
tahun 2019 dan 2021
SOP
pencatatan keluar masuk
barang yang ada di
puskesmas
Buatkan jadwal
pemeliharaan sarana dan
pra sarana tiap tahunnya
Membuat SOP jadwal
pemeliharaan terhadap
sarana dan pra sarana
 puskesmas

6. Apakah dilakukan Dilakukan - Tidak ada bukti tertulis - Lengkapi dokumen setiap
monitoring terhadap fungsi telah dilakukan monitoring
sarana dan prasrana, monitoring terhadap - Membuat SOP monitoring
bagaimana tindak fungsi prasrana terhadap fungsi prasarana
lanjutnya? - tidak ada SOP dan tindak lanjutnya

7. Apakah ada jadwal Tidak ada Tidak ada bukti tertulis Buatkan jadwal pemeliharaan
pemeliharaan inventaris jadwal pemeliharaan inventaris perawatan medis
medis dan non medis, inventaris medis dan non dan non medis, dan bukti
bagaimana bukti medis, dan tidak bukti pelaksanaan pemeliharaan
pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan?

8. Apakah dilakukan Tidak dilakukan Tidak pernah dilakukan Laakukan monitoring dan
monitoring dan tindak monitoring dan tindak tindak lanjutnya terhadap
lanjutnya terhadap lanjutnya terhadap pemeliharaan dan fungsi
pemeliharaan dan fungsi pemeliharaan dan fungsi peralatan medis dan non
peralatan medis dan non peralatan medis dan non medis
medis? medis
9. Apakah ada daftar Tidak ada Tidak pernah dilakukan Buatkan daftar peralatan yang
peralatan yang perlu monitoring dan tindak perlu dikalibrasi, jadwal dan
dikalibrasi, jadwal dan lanjutnya terhadap bukti pelaksanaan kalibrasi
bukti pelaksanaan pemeliharaan dan fungsi
kalibrasi? peralatan medis dan non
medis

12. Apakah ada kartu Ada - Hanya dilakukan tahun Lengkapi dokumen inventaris
inventaris ruangan dan 2019 ruangan untuk tahun 2020
dipasang ditiap ruangan - sementara tahun 2020- -2021
2021 tidak ada

13. Apakah membuat rencana Membuat Tidak ada bukti tertulis Buatkan rencana kebutuhan
kebutuhan alat medis dan membuat rencana kebutuhan alat medis dan non medis
non medis alat medis dan non medis.

Auditee Auditor

(………………) (…………………..)