DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada Phone (0374) 646814 Kota Bima
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : YULIANINGTIAS
Tanggal Lahir : 30 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Ntobo RT 007 RW 003
Kel/Desa : Ntobo
Kecamatan : Raba
Kota/Kab : Kota Bima
Adalah pasien yang telah melakukan isolasi mandiri. Saat ini tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19) dan selanjutnya dinyatakan “SEHAT“ sesuai
dengan Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 4 tahun 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.