Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada Phone (0374) 646814 Kota Bima

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 440/ 71 /PKM.03/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : YULIANINGTIAS
Tanggal Lahir : 30 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Ntobo RT 007 RW 003
Kel/Desa : Ntobo
Kecamatan : Raba
Kota/Kab : Kota Bima

Adalah pasien yang telah melakukan isolasi mandiri. Saat ini tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19) dan selanjutnya dinyatakan “SEHAT“ sesuai
dengan Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 4 tahun 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bima, 1 Maret 2022


Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Penanae DPJP UPT. Puskesmas Penanae

Hj. Fitriani, SKM. M.Kes dr. Mirats Izzatul Millah


NIP. 19691130 199803 2 004 NIP. 19881116 201903 2 001

Anda mungkin juga menyukai