PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIPALA I

Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Telepon (0282) 5264266
Website: pkm1adipala.blogspot.com E-mail:
ADIPALA
Kode Pos 53271

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 800 / / XI / 2017

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS ADIPALA I

KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2017

KEPALA PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu akreditasi di Puskesmas Adipala I, maka
dipandang perlu membentuk Tim Audit Internal Puskesmas Adipala I ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas,
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Adipala I tentang
Pembentukan Tim Audit Internal Puskesmas Adipala I

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2009
tentang Standar Kompetensi Pejabat struktural Kesehatan;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 10 Tahun 20.. Tentang Perubahan
Atas Peraturan Derah Kabupaten Cilacap Nomor .. Tahun .... tentang Organisasi
Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Cilacap ( Lembaran Daerah );
5. Peraturan Bupati Cilacap Nomor .. Tahun .... tentang Struktur Organisasi,
penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan (Lembaran
Daerah);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I TENTANG TIM AUDIT
INTERNAL UPT PUSKESMAS ADIPALA I

Kesatu : Menetapkan Uraian Tugas Tim Audit Internal Puskesmas Adipala I dan bertanggung
jawab terhadap audit dokumen Akreditasi yang disusun oleh Tim Akreditasi Puskesmas
Adipala I, tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Adipala

Pada tanggal: 13 November 2017

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I,

DWI EDY KUNCORO

Pembina
NIP. 19700427 200212 1 003
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Adipala I
Tentang Tim Audit Internal
Nomor : 800 / / XI / 2017
Tanggal : 13 November 2017

BAB I

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS ADIPALA I

1. Audit Internal

a. Ketua : drg. Leni Marlina

b. Sekertaris : Rizky Ariyandani, S. Kom

C. Anggota :- Tur Budihariyati, SST

- Retno Suripto, AMK

- Eti Martiyaningsih , Amd.Keb

- Hendro Kurniawan, AMK

- Dwi Isnaeni, Amd.Keb

BAB II

URAIAN TUGAS

TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS ADIPALA I

2. Tugas Tim Audit Internal :

a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
b. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
c. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas berdasarkan Standar
Akreditasi Puskesmas.
d. Melakukan telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai Puskesmas,
dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
e. Melakukan Telaah eksternal yakni telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai oleh sarana pelayanan

kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas. Telaah
triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan puskesmas secara lintas sektor.

Ditetapkan di: Adipala

Pada tanggal: 13 November 2017

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I,

DWI
EPDeYmKbUinNaCORO
NIP. 19700427 200212 1
003