PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jl. Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun, Kode Pos 63136
Telp. (0351) 464308
Website : http://www.pkmdemanganmadiun.co.cc
Email : pusdemangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /04/2016
TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa untuk memastikan pelaksanaan sistem manajemen

mutu di UPTD Puskesmas Demangan dilaksanakan secara
menyeluruh yang meliputi pemenuhan standar mutu
manajemen, memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, serta
pemantauan pelaksanaan administrasi maupun upaya
Puskesmas, maka perlu ditetapkan tim Audit Internal ;
b. bahwa dalam upaya untuk memastikan keefektifan
penerapan sistem manajemen mutu dan mengidentifikasi
serta memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam
penerapan sistem manajemen mutu Puskesmas ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Demangan Kota Madiun ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan ;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran ;
3. Undang–undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen ;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor :
440-401.103/155/04/2016 tentang Pembentukan Tim
Manajemen Mutu Puskesmas pada UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun ;
 -2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Penetapan Tim Audit Internal pada UPTD Puskesmas Demangan
Kota Madiun sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini ;

KEDUA : Susunan tim Audit Internal terdapat dalam lampiran yang tidak
dapat dipisahkan dari Surat Keputusan ini ;

KETIGA : Penugasan sebagaimana dalam diktum Kedua dinilai mampu untuk

melakukan penilaian secara objektif, profesional dalam tugas
sebagai tim Audit Internal ;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal APRIL 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP.19670701 199102 2 001

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Tim Audit Internal ;
2. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
NOMOR : 440– 401.103.2/ /04/2016
TANGGAL : APRIL 2016

PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

SUSUNAN DAN URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

1. Silverina K, S.KM., M.MKes Ketua Manajemen - Menjamin agar audit internal
Mutu dilaksanakan sesuai prosedur
berlaku.
- Mengevaluasi dan
menganalisis pelaksanaan
audit internal untuk
memastikan bahwa audit
internal memberikan
masukan yang bermanfaat
bagi manajemen.
- Menetapkan & mengevaluasi
kinerja auditor untuk
pelaksanaan audit internal.
- Menyelesaikan perselisihan
dalam hal terjadi
ketidaksepakatan temuan
audit internal.
2. drg. Puspita Sari Penanggungjawab - Menjamin bahwa program
Manajemen Mutu dan tujuan audit internal
ditetapkan untuk 2 kali
pelaksanaan setahun.
- Mengevaluasi dan
menganalisis program audit
internal yang telah berjalan.
- Menetapkan jadwal audit
internal dengan persetujuan
Kepala Puskesmas.
- Mengkoordinasi dan
mengendalikan pelaksanaan
 audit internal.
- Memastikan bahwa semua
temuan audit internal telah
ditindaklanjuti dalam jangka
waktu yang ditentukan.
- Memastikan bahwa
pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan
standar SPO yang telah
ditetapkan.
3. Hadi Murbiyanto, S.KM Sekretaris - Memastikan semua proses
manajemen mutu audit internal terdokumentasi
dengan baik.
4. dr. Yessika Diyan Korina Ketua tim - Tim audit internal
Chipta R. Putri, S.ST Sekretaris tim bertanggungjawab untuk
Syamini Auditor menilai kesesuaian
Supeni, AMd. Kep.Gi Auditor implementasi sistem mutu
Susiami, AMd. AK Auditor terhadap penerapan SPO dan
Vetty Novitasari, AMd. Kep Auditor apakah sistem telah
diterapkan dengan efektif.
- Melakukan persiapan audit
internal, koordinasi dengan
anggota tim audit internal.
- Melakukan tinjauan dokumen
dan membuat daftar periksa.
- Melaksanakan langkah-
langkah audit internal di
lapangan.
- Membuat laporan
berdasarkan hasil audit
internal dan menyampaikan
laporan kepada auditee dan
ketua tim audit internal.
- Melakukan verifikasi atas
hasil tindakan koreksi oleh
auditee dan menutup temuan
audit internal.
5. Seluruh karyawan Audite / sasaran - Membuka akses seluas-
audit luasnya kepada tim audit
 internal.
- Menyiapkan dokumen dan
rekaman hasil pekerjaan
untuk keperluan audit
internal.
- Melakukan tindakan koreksi
dan pencegahan atas temuan
audit internal.

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP.19670701 199102 2 001