LAPORAN HASIL PELACAKAN K3JH

(KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI)

PUSKESMAS : BATANG KUIS

KECAMATAN : BATANG KUIS
KABUPATEN/ KOTA : DELI SERDANG

UMUR HASIL PELACAKAN

NO NAMA JEMAAH
L P No. Pasport SEHAT DEMAM BERCAK
MERAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 NGAINI 69 THN - - √ - -
2 KAMIL ZULKARNAIN 50 THN - C2444235 √ - -
3 LESMIDA NASUTION - 42 THN C2444242 √ - -
4 ZAINUDDIN, SHI 41 THN - C3389236 √ - -
5 DEDEK SRI WAHYUNI - 37 THN C0928389 √ - -
6 SUPIATI - 62 THN C2443074 √ - -
7 AHMAD YANI SIREGAR 53 THN - C2442072 √ - -
8 RUSTINI - 53 THN B7044671 √ - -
9 IDA ZAHRANI - 55 THN C2441436 √ - -
10 SAIDAN TARIHORAN 60 THN - B8641712 √ - -
11 EMMAHNI - 60 THN B8641680 √ - -
12 WIWIK WINARTI - 55 THN C2442737 √ - -
13 ROSDANI ISHAK BATUBARA - 60 THN C2446224 √ - -
14 AHMAD SUPENDI 61 THN - C2441944 √ - -
15 SUHARTATI - 60 THN C2441971 √ - -
16 LUMAYAN LUKITO 65 THN C2444236 √ - -
17 RABINAH - 61 THN C2444254 √ - -
18 TUGIYEM - 69 THN C 2444160 √ - -
19 SUYATNI - 65 THN C2441975 √ - -

KETERANGAN :
Kolom 5 : Sebutkan nomor Pasport
Kolom 10 : lihat stempel tgl kedatangan di K3JH
Kolom 11 : Harap di isi tanggal, bulan dan tahun pemeriksaan
AJI)

TANGGAL TANGGAL KET

LAIN2 KEDATANGAN PEMERIKSAAN

9 10 11 12
Batuk ### ###
- ### ###
Flu ### ###
- ### ###
- ### ###
- ### ###
Batuk, Flu ### ###
Batuk ### ###
Batuk, Flu ### ###
- ### ###
- ### ###
- ### ###
Batuk ### ###
- ### ###
- ### ###
- ### ###
- ### ###
Batuk ### ###
- ### ###

Batang Kuis, 30 September 2019

Kepala UPT. Puskesmas Batang Kuis

( dr. Aguswan )
NIP. 19780819 201001 1 011