FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 17 – 02 - 2020

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :
6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah = Suami (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan , __________________________________

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : an. Rere nuraya
2. Umur : 2 tahun
3. Alamat Pekerjaan/ : Desa tanjungsari __ RT : _04___ RW : ___03_ Kel : ____dusun
jaya sari__________
Kec. : _____tanjungsari_________________
4. Pekerjaan/Sekolah : ________________________

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : demam
2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) : 13-02-2020
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Di beri obat bodrexin anak
- Tanggal 13 – 02 – 2020 pasien demam selama 2 hari diberi obat bodrexin anak ,tanggal 15 – 02 –
2020 pasen di bawa ke klinik kencana medika setelah itu di rujuk ke puskesmas tanjungsari
dengan diagnose dehidrasi ringan kemudian puskesmas tanjungsari menganjurkan keluarga
pasien untuk di cek lab dah hasil nya terlampir, pasieu di motivasi ke rsud sumedang dan
pasien di terima di ugd rsud, keterangan keluarga : petugas rsud mengatakan dehidrasi setelah
itu di observasi selama semalam sekitar jam 16.00 wib pasien di bawa ke ICU setelah
penanganan kurang lebih ½ jam pasen dinyatakan meninggal
b. ______________________________________________________________________________
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No. Gejala Kapan
(Baik/tetap/kurang)
Demam selama 2 hari di sertai bab
1. 13-02-2020 Kurang
mencret sering
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
 a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ya b. Tidak

SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jernis sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Trombosit 94.000
2. Hematokrit 37.4
3. HB 12.9
Leucosit 6.400

PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksaan Jentik Dalam Luar Keterangan
Rumah Rumah
Tempat Penampungan Air ( Bak Jentik lebih dari
1.
Mandi )
2. Pot bunga yg kosong Jentik lebih dari
3. Ember kosong Jentik lebih dari
4.
5.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. Perawatan di rumah sakit umum daerah sumedang
2. Keadaan penderita pada saat ini :
a. Meninggal dunia , tanggal 17 – 02 - 2020

Petugas Pelaksana PE KLB DBD

Koes koesdiyansyah
Hj.sunarni
M.taufik Qurrohman