FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : ______________ Pukul : __________ WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama
2. Umur
3. Alamat
______________

: ________________________
: _____ Th Jenis Kelamin : L / P
: ________________________ RT : ____ RW : ____

Kel :

Kec. : ______________________
4. Pekerjaan
: ________________________
5. Alamat Pekerjaan :
_______________________________________________________________
6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau
lainnya)
Sebutkan , __________________________________

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
: ________________________
2. Umur
: _____ Th Jenis Kelamin : L / P
3. Alamat Pekerjaan/ :
________________________ RT : ____ RW : ____
______________
Sekolah
Kec. : ______________________
4. Pekerjaan/Sekolah
:
________________________

Kel :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul
:
________________________________________________
2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam)
:
_______________________
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. ______________________________________________________________________________
b. ______________________________________________________________________________
c. ______________________________________________________________________________
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No
Gejala
Kapan
(Baik/tetap/kuran
.
g)
1.
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh
tenaga medis) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a. Ya
b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form selanjutnya)

SPESIMEN DIPERIKSA
No
.
1.
2.
3.

Hasil
Laboratorium

Jernis sampel diperiksa

Keterangan

PEMERIKSAAN JENTIK
No
.

Tempat Pemeriksaan Jentik

Hasil Pemeriksaan
Dalam
Luar
Rumah
Rumah

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a.
b.
c.
d.
2. Keadaan penderita pada saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal _____________
c. Tetap
Petugas Pelaksana PE KLB DBD

_________________