Lampiran : 1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB FILARIASIS

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : PATI
KECAMATAN : GEMBONG
PUSKESMAS : GEMBONG
DESA : ................................................................
TANGGAL PENYELIDIKAN : ................................................................

I. IDENTITAS
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : Desa .............................................................................. RT ...........RW ................
Kecamatan Gembong Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Apakah pernah mengalami gejala klinis akut di bawah ini ?
Berapa frekuensi serangan pada 6 bulan terakhir ini
? Gejala Klinis Akut
a. Demam berulang o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
b. Abses o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
c. Funikulitis o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
d. Limfadenitis o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
e. Epididimitis o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
f. Adenolimfangitis o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali
g. Orkitis o 0 kali o 1 kali o 2 kali o 3 kali o 4 kali o >4 kali

2. Tahun mulai bengkak : ............................. Tahun

3. Tahun mulai menetap di desa ini : ............................. Tahun
4. Apakah anda pernah mendapat pengobatan : Pernah / Tidak pernah
DEC

III. PEMERIKSAAN BADAN

1. Letak pembengkakan ..............................................................................................................
2. Pengukuran anggota tubuh yang bengkak :
o Tungkai atas, ukuran lingkar .................cm,..................cm dari lutut.
o Tungkai bawah, ukuran lingkar .................cm,..................cm dari lutut.
o Lengan atas, ukuran lingkar .................cm,...................cm dari lutut.
o Lengan bawah, ukuran lingkar .................cm,..................cm dari lutut.
o Seluruh tungkai, ukuran lingkar .................cm,..................cm dari lutut.
o Seluruh lengan, ukuran lingkar .................cm,..................cm dari lutut.
 3. Apakah ada jaringan parut (filaria scar) ?
o Ada, dimana lokasinya ......................................................................................
o Tidak ada
4. Suhu tubuh saat ini.........Celcius
5. Apakah ada luka dan lesi di kulit
o Ada, dimana lokasinya ......................................................................................
o Tidak ada
6. Tanda – tanda stadium limfedema yang ditemui :
o Bengkak hilang waktu bangun tidur pagi
o Bengkak tidak hilang hilang waktu bangun tidur pagi
o Lipatan kulit dangkal
o Benjolan di kulit
o Lipatan kulit dalam
o Gambaran seperti lumut
o Tidak dapat melaksanakan tugas sehari- hari

IV. PEMERIKSAAN LABOTARATORIUM

1. Pemeriksaan darah jari : + / -
2. Pemeriksaan Rapid Diagnostic Test ( RDT ) : + / -

V. DIAGNOSIS STADIUM LIMFEDEMA

o Limfadema stadium 1
o Limfadema stadium 2
o Limfadema stadium 3
o Limfadema stadium 4
o Limfadema stadium 5
o Limfadema stadium 6
o Limfadema stadium 7

VI. PENGOBATAN
Bila hasil pemeriksaan laboratorium positif, berikan DEC dengan dosis 8 mg/Kg BB 3 kali sehari

Dokter Pemeriksa, Pelaksana,

Petugas Surveilans Pusk. Gembong

dr. Anita Lestriani Alin Himmawati, SKM

NIP. 19790418 200701 2 008 NIP. 19890410 201101 2 014