PELACAKAN KASUS HFMD

A. INDENTITAS KASUS
1 Nama Kasus : ………………………….
2 Nama Orang Tua : ………………………….
3 Tanggal lahir umur : ………………………….
4 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5 Alamat : ………………………….
6 Nama Sekolah : ………………………….
Alamat Sekolah : ………………………….
7 Kelas : ………………………….

A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penderita mulai sakit tanggal : …………….
2. Apakah penderita mempunyai gejala penyakit dibawah ini ?
a Demam : Ya / Tidak
b Sakit tenggorok : Ya / Tidak
c Batuk : Ya / Tidak
d Pilek : Ya / Tidak
e Visekel/papula/ulkus/di mulat : Ya / Tidak
f Visekel/papula/ulkus/di tangan : Ya / Tidak
g Visekel/papula/ulkus/di kaki : Ya / Tidak
h Visekel/papula/ulkus/di pantat : Ya / Tidak
i Muntah / Mual : Ya / Tidak
j Diare : Ya / Tidak
k Lemah / lelah : Ya / Tidak
l Gejala lain sebutkan : :
3. Penderita saat sakit berobat ke :
4. Keadaan penderita saat ini :
5. Berapa jumlah orang serumah yang sakit serupa ? ……………….

B. RIWAYAT KONTAK
Apakah sebelum sakit ada keluarga yang sakit seperti ini ? ya / tidak
Bila ya Nama :………………… Nama Orang Tua ………………..
Alamat ………………………………………………………………

Pewawancara