PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT MALARIA

I. UMUM
1. Tanggal Penyelidikan :
2. Nama Penderita :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat Lengkap
a. Jalan :
b. RT /RW :
c. Desa / Kelurahan :
d. Kecamatan / Kabupaten :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Pekerjaan :
8. Sediaan Darah Dibuat Tanggal :
9. Sediaan Darah Diperiksa Tanggal :
10. Laboratorium pemeriksa :

II. RIWAYAT PENDERITA

1. Sakit Sekarang
a. Lamanya penderita sakit sekarang sebelum diambil Sediaan Darah (SD)

b. Sebelum sakit dalam 1 (satu) minggu bepergian ke

c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menatalaksana:

d. Tanggal penegakan Diagnosa :
e. Jenis yang diberikan

NO JENIS LAMANYA PENGGUNAAN (HARI)

1
2
3
4
5
6
7

f. Pengobatan Lanjutan

Terapi yang diberikan

NO JENIS LAMANYA PENGGUNAAN (HARI)

1
2
pi :

g. Evaluasi Pengobatan
 2. Riwayat Transfusi Darah
a. Apakah penderita mendapatkan transfusi darah ?
b. Jika Ya, Dimana : ( PMI / Perorangan ), Tanggal : --
c. Kalau di PMI, No. Identitas : --
d. Kalau Perorangan : --

3. Sakit Yang Lalu (apakah sebelumnya pernah sakit seperti ini?)

a. Bila pernah
Jenis malaria yang diderita :
b. Jenis obat yang diberikan :

4. Jika penderita tidak ditemukan pada alamat di atas, maka untuk CROSS-
NOTIFIKASI dengan alamat yang baru :JALAN
……………………………………………………….
RT/RW: ……………..DESA ……………………KEC. ………………….KAB. ………

5. Pengambilan Sediaan Darah (SD) dari kontak penderita:

NO NOMOR/ NAMA UMUR JENIS PANAS DIAGNOSA
KODE SD KELAMIN ( + / - ) Pf / Pv /
Mix

6. Entomologi
a. Apakah disekitar rumah terdapat Breeding Place / Tempat berkembangbiak
vektor :
b. Apakah disekitar rumah ditemukan vektor penular :
c. Apakah ada rutinitas aktivitas di malam hari
d. Apakah di sekitar rumah ada binatang ternak ?
Kalau Ya, sebutkan : ...........................
7. Klasifikasi penderita yang dilakukan PE adalah:

III. LAIN-LAIN
1. Jika ada warga lain yang demam/pernah demam di sekitar penderita, maka
dilakukan pembuatan sediaan darah (SD) (form terlampir)
2. Catatan lain:

Klaten,
Pelaksana PE
LAMPIRAN PE I

DAFTAR NAMA WARGA DI SEKITAR RUMAH PENDERITA

YANG DIAMBIL SEDIAAN DARAH (SD)
Klaten, ………………………………………

NO NOMOR/ NAMA UMUR JENIS PANAS DIAGNOSA

KODE SD KELAMIN ( + / - ) Pf / Pv /
Mix

Klaten, ……………………………….
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas …………. Pelaksana Laboratorium

………………………………… ……………………………………….