My Dok/Form PE Chikungunya Form PE :Chikungunya

Dukuh : Tanggal wawancara :

Desa : Petugas :
Puskesmas :
Kabupaten : Klaten

Umur Keluhan / Gejala SAKIT Berobat

Gatal pd ruam
getah bening
Pembesaran
Sakit Kepala

Kunjungtiva
Kemerahan
persendian
Mendadak
Tanggal

Nyeri Otot

Menggigil

bag leher
No Nama Penderita Alamat
mulai sakit Sudah Belum

Demam

Muntah
Ruam
Nyeri

Mual
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Mengetahui Petugas Surveilans
Kabid P2P

………………………… …………………………………………………………….
NIP. . NIP : .