Anda di halaman 1dari 3

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB CAMPAK DI LAPANGAN

Propinsi : ....................................... Kabupaten : .................................................... Kecamatan : ....................

Kelurahan / Desa : ........................ Dukuh / RW : ................... RT : ........... Tgl. Penyelidikan : ......................

Umur Gejala Klinis Komplikasi Keadaan


Nama Anak Umur * (Th) Sekarang
Nama KK <10 Th 3 bln terakhir

Status Imunisasi

Enchephalitis **
B. Pneumoni **
Conjunctivitis
No. Urut

Tanggal sakit

Sembuh (Tgl)
Otitis Media

Masih Sakit
Perempuan

Status Gizi
Laki - Laki

Batuk
Panas

Diare
Rash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Keterangan : - * Garis bawahi bila terserang penyakit Campak


C:\DATA\HADI\BLANGKO\F-CAMPAK.WK4
- Kolom 7, 8, 9 dst diisi kalau anak sakit Campak
- ** Hanya diisi oleh dokter yang memeriksa

C:\DATA\HADI\BLANGKO\F-CAMPAK.WK4
......................................

Petugas : ..................

daan Berobat
arang Ya
Meninggal (Tgl)

Tidak Berobat

Diobati oleh
Kemana

19 20 21 22

C:\DATA\HADI\BLANGKO\F-CAMPAK.WK4

Anda mungkin juga menyukai