Status Imunisasi
Enchephalitis **
B. Pneumoni **
Conjunctivitis
No. Urut
Tanggal sakit
Sembuh (Tgl)
Otitis Media
Masih Sakit
Perempuan
Status Gizi
Laki - Laki
Batuk
Panas
Diare
Rash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
C:\DATA\HADI\BLANGKO\F-CAMPAK.WK4
......................................
Petugas : ..................
daan Berobat
arang Ya
Meninggal (Tgl)
Tidak Berobat
Diobati oleh
Kemana
19 20 21 22
C:\DATA\HADI\BLANGKO\F-CAMPAK.WK4