FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :

2. Umur : Th L/P

3. Alamat :

4. RT : RW : Kel :

5. Kec. : Kab./Kota :

6. Pekerjaan :

7. Alamat Pekerjaan :

8. Hubungan dengan penderita :

(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)

b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)

Sebutkan , ………………………………

IDENTITAS PENDERITA

1. Nama :
2. Umur : Th L/P

3. Pekerjaan/sekolah :

4. Alamat Pekerjaan/sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan / gejala utama yang muncul :

2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) :

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :

a. …………………………………………………….

b. …………………………………………………….

c. …………………………………………………….

4. Gejala lain yang timbul :

Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)

No
1.
2.
3.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?

a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………..

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a. Ada b. Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.

2.

3.

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK

Hasil Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan Jentik Dlm Rumah Di luar Keterangan
No rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :

a. ……………………………………………..

b. ……………………………………………..

c. ……………………………………………..

d. ……………………………………………..

b) Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh

b. Meninggal, tanggal ………

c. Tetap
Lampiran 2

Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah Formulir Rawat jalan/Rawat Inap
KLB DD-DBD

Pos/Puskesmas/RS : ……………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………

gejala

St. pulang
watraSt.
Tgl Mulai Demam
Tgl. Berobat

tindakan
Obat dan
Alamat Lokas, Desa, kecamatan
Nama Penderita

trombosit

hematokrit
Tanda perdarahan
Umur

Sex

demam

…….

shock
ptkie

rash
1 2 3 4 5 6 7 16 9 10 11 12 13 14 15 20

Catatan : data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB