Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. RT : RW : Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kab/Kota :
7. Pekerjaan :
8. Alamat Pekerjaan :
9. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan, ……………………

IDENTITAS PENDERITA

1. Nama :
2. Umur / Jenis Kelamin : L/P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat pekerjaan/sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan / gejala utama yang muncul :

2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
4. Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)

1.
2.
3.
5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnose oleh tenaga
medis)?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dalam Rumah Luar Rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :

a. ………………………..
b. ………………………..
c. ………………………..
d. ………………………..
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………………..
c. Tetap
 Lampiran 2

SURVEILANS KETAT PADA KLB DEMAM BERDARAH

Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap KLB DD-DBD

Pos/Puskesmas :
Kab/Kota :
Gejala
Alamat Lokasi, Desa,

Tgl Mulai Demam

Obat dan tindakan

Tanda perdarahan
Nama Penderita

Jenis Kelamin
Tgl. Berobat

Kecamatan

St. pulang
hemtokrit
trombosit

St. rawat
Demam
Umur

shock
……

ptkie

rash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan: data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah
seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB