Form D-1

Formulir Penemuan / Pelacakan KLB DBD

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

G e j a l a Lab Status Rawat

Keadaan
Nama penderita Alamat Tgl
saat

Perdarahan
Skt. ulu hati

Hematokrit
No Umur Sex mulai Tgl Keterangan

Trombosit
Tempat wawan

Torniket
Demam
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Demam mulai

muntah
perawatan

Shock
dirawat cara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB DBD

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, “Amin b. Samad “ )

Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan

Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 25 th , 16 bln “ )

Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan

Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam

Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 8 : Gejala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 9 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 10 : Hasil pemeriksaan torniket, diisi dengan “(+)” atau “(-) “

Kolom 11 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 13 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 14 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 16 : Pemeriksaan lab lainnya yang ada, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 17 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.

Kolom 18 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.

Kolom 19 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi “sembuh / masih sakit

(dirumah) / dirawat / meninggal “.

Kolom 20 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI Form D-2
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Umur: Th, L/P
2. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . RT/RW : . . . . .
Kel : . . . . . . . . . . Kec. : . . . . . . . . . . . Kab./Kota : . . . . . . .
3. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
4. Hubungan dengan penderita :(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,
………………………………

B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . Umur: Th, L/P
2. Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi

(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ? a. Ya b. Tidak , Bila Ya, sebutkan : . . . . . . . . .
 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

D. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

E. PEMERIKSAAN JENTIK

Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dlm rmh Luar rmh

1.

2.

3.

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap
………………………, 200
Pewawancara,
Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan
7