PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB RESISTAN OBAT

FORMULTR RUJUKAN ?AS|EI{ / SPESTMEN TERDUGA TB RESTSTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk :

Kelurahan Kecamatan Kab/Kota

Tanggal Rujukan
Nomor Rujukan

Yth. Dokter Poli .

Dehgan hormat,
Bersama inikami hadapkan pasien /_spelimen dari pasien :

Nama Umur; :...". Jenis Kelamin : VP

NIK
Alamat

Kota / Kabupaten
Nomor Telp/HP :
dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat : iberi tanda X pada kriteria yang di pllih)
[1 TB gagal kategori 2 L_l Tidak konversiseteiah 3 bulan pengobatan kategori 1
tr fiaat konversi dari kategort 2 T Pengobatan setelah putus berobat
fl Pernah mendapat OAT lini 2 / non dots D Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
I eagal pengobatan kategori 1 T ko-infeksi TB-HlV yang tidak respons pemberian OAT
D TB kasus kambuh
RIWAYAT PENGOBATAN TB

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ... hasil

Demikian rujtrkan kami mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih

Hormat kami,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien ierciuga TB resistan obat :

Nama :

Usia : tahLrn Jenisk:PlL

Nomor Rujukan :

Berdasarkan hasil temuan,

Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) i : MTB ............. Rif

yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan nomor register
TB 06 MDR ,.... Yang selanjutnya akan kami lakukan :

X Pemeriksaan sputum BTA s-p/p-s I Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2

f} Pemeriksaan biakan Mycobacterium Tts
f Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini l. D Lain-lain
dan kami sarankan

......., Tgl.
Hormat kami,
 FORMUTIR DATA DASAR PASIET{ TERDUGATB RESISTAN OBAT

Nama Faskes : El Faskes rujrrkan"...'..

B Faske: sub rujukan
[I Lainnva, tuiiskan

No. RegTB 06 MDfi: MDR/NO/BLNfl'HN)Tanggal:

-/-/ -/ -l-/*
DEMOGRAFI -{faskes
Nama Lengkap (sesuai XTi-'J) : Jenis Kelamin: El Laki-laki
[3 Perempuan
No. lnduk kependudukan iKTP]:-"
Usla : : .---, tahun TemPat Lahir I *- ,r-'rJaneeii Lahir : J)
Status Pernikahan: E Belum tvle rikah E Menikah I

Alamat Lengkap : Jalan Blok .RTJRw. - .No.-.

Kelurahan Kecamatan Kota
Propinsi KoCe Pos
NomorTelepon Rumah : L_-) Nomor Ponsel :

Pekerjaan : Nama Tempat Kerja :

Aiamat Ternpat Xerja :

Telepon TemPat Kerja r Asuransi kesehatan pasien :

iumlah Tanggungan :

Nama lstri/Suami ;.
H nda. sebutkan :-trTidak ada

Nama Ayah/Wali r
Nama lbu : *-
Alamat Orang tua :
l.io.lerepon: (_i
Kerabat yang dapat dihubungi bila cliperlukan :

Hubungan:- Alarnat:*_
- No. Telepon :t_)

Dirujuk oleh ; 6 Puskesrnas fr fts Fenrerintah CI RS Swasta tr Xiinit E OaiCei Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat:
Jumlah Kontak Serumah : .-.*-- orang 5 14 tahun : > 14 tahun :

RIWAYAT PENYAKIT SEKA*ANS

KELUHAN UTAMA:

cuAlA t(uNts I.AMANYA KETERANGAN

EI Batuk
E Demam
EI Nyeri dada/punggung
E! Hemoptysis
E Penurunan Berat Badan
EI Keringat Malam
fl Sesak pada saat istirahat
E Sesak pada saat beraktivitas
El Edema Tungkai
.)Catrtan I Berllah tanda {/} bih geiala terdapat pada pasien, dan tande (x) blla Sclala tld.k tordrp.t prde paslen.

FORMULIR OATA DASAR SUSPEK TS MDR Haleman l darl li

a

III. RIIi/AYAr PE'YYAKIT DAHIJTU

Trnggal Olmulai Faduon dan Lama Fadlltar fcerhrtan

(tsTbln/thn) (bulani thrll Akhtr
Pengobatrn
(l=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3*gagal,
4=default, 5rtldak

Kontak dengan pasien Tg aktif:

il Tidak Jika tya E MDR Et Bukan MDR
(o.Morbiditas
tamanya Cetatan (pengobatan, Statss,
B Diabates Mellitus dllt
Tahun
u Hlpertensi
Tahun
tr Kanker
Tahun
tr lnfeksiHtV/AlDs
E Tahun Status :
Penyakit Ginjai
Tahun
tr Penyakit paru-paru Lainnya
n Tahun
Hepatitis Kronik
tr Tahun
Epilepsi
Tahun
0 Kondisi prikiairik
tr Tahun
Lainnya
Tahun
Alergi: {f{ama Obat * Tipe ieaksi}
!..
2.
tr obat lain yang,.a"rg ai6^*6;;*
Riwayat Operas! : E j-irlakpernair
LJ pneumor
r,q,, [J r.leumonectomy/Lobectomy
E Lainnya, trrlicL*
Lainnv, tuiiskan
TanggalOperasi :
**l _
--lr;[r*,
-/.- / ___-*r\uillljilxa5l :

tv. RtwAyATSOSnr

Rokok
Alkahol
E_sekarang f{arkoba
B Sekarang
doutu ElCIulu
E Sekarang
E riaat pernah EI Dulu
Batang/hari x tahun
il Ticiak pernah
tr Tidak pernah
Jenis/botol/hari x tahun
Jenis (shabu, marijuana,
dll)

Untuk Perempuan: Ha_id Teraktrir

Kontrasepsi yang dipergunakan */ _/ _ G_p_ A
(harfr-urtf p.r.rnpuan) : El No O Gr,_tutiskan
FORMUTIR DATA DASAR SUSPEK
TB MDR
Halaman 2 darl4
 pEMERil(sA.AN rjsll( oAfy i)nos€0i-rR LABORATOfiTUM tdiisi sGtetah paslen
sebelum memulai pengobatani konfirmast MOR,

Tanda Vital

Pemerlksaan Fislk Umurn S ='Mak di lakukan

1 = Norraal Deskripslkan kelalnan
? = Abnorrnal
l(ondisiUmum

Jantung

Dada & Paru

iPenggunaan Otot ganru
Pernafasan)

Abdomen

Ekstrernitas

Parut 8CG Ada / tidrk ada

Pemerikaan penunjang dasar

THT / audionretri

EKG

Status kejiwaan

TSH

Pemeriksaan Visus

Prosedur laboratorrum oreh

{drisi faskes rujukan sub rujukan seterah
(Hasil Pemeriksaan Langsung ada hasir)
secliaan apus Dahak, aiakan, a.n
u;i x.p"kaan) ranggal
*/*l
*1 _/ _
_/ _/
Hasil [aboratorium Lainnya
Tes Fungsi Hati Tanggal
Tes Fungsi Ginjal _/ _/
Darah Lengkap */ */
6DS, dll _/_/_
_/*/_

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK

TB MTT,i
Halarnan 3 dari4
a

Foto Rontgen 0ada : Tanggal :

Paru Kanan

2 - lnfiltrat
1fl - Ffr rci Dlor rrr

5 - Limfadenopati
lntrathorax
5 -
Penyebaran
Endobronkial

VI. PENIIAIAN
Kriterla Terduga TB Resistan ebat
El Pasien TB Gagal pengobaian Kategori 2
E Pasien TB pengobatan Kategori ? yang Tidak Konverst
E Pasien TB yang nrempunlrai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan
Kuinolon dan obat rnjeksi Lini Kedua minimarseiama tr Buran
E Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Gagal
El Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Tidak Konversi
fl Pasien TB Kasus Karnbuh irelaps), Xategori 1 dan Kategori
2
Etr Pasien TB yang kembaii setelah Loss to Foilow-up (t-alai
berobatlDefault)
EI Terduga TB yang nrempunyai riwayat kontak erat dengan pasicn
TB reslstan obat
H Pasien ko-infeksi rg"Hlv yang iidak respons secara klinis
maupun bakteriologis terhadap
pemberian oAT ibira penegakkan iiagnosis awaltidak
menggunakan Genexpert)

HKriteria iainnya ;**

CI Penyakit selaln TB, tuiiskan

VII. RENCANA TII.iDAX ISNJUT

E Muiai pengobatan T"B, iuiiskan oaciuan ;
fl Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko_morbiditas
lain :

EI Lainnya

Dokter Pemeriksa':
Tanggal : _/ ^*/

FORMULIR DATA DA5A8 SUSPIK TB I.4DR

Haiaman 4 darl 4