FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi Pengirim : Telp.

Nama Instansi yang dituju : Telp.

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Alamat Lengkap :

No. Reg. TB. Kab/Kota :

Tanggal mulai berobat : -- --

Jenis Paduan OAT : Klasifikasi/ Tipe Pasien

Kategori- 1 Kasus Baru (BTA Positif)

Kategori- 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak Lain-lain (al.kronik)

Lain – lain, sebutkan Kasus Baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)

Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

Tahap Intensif : dosis Tahap lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : -- -- Hasil :

............................, Tgl. ..............................

( )

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama Pasien : No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Jenis Kelamin : L P Umur : thn

Tanggal pasien melapor : -- --

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

Telp.

................................., Tgl. ........................................

( )