F/08/TB/2016 rev 00

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09

INDONESIA/2015
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama faskes pengirim : Telp.
Nama faskes tujuan : Telp.
Nama pasien
NIK
Jenis kelamin : L P Umur: tahun
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal mulai berobat : - -

Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Paduan OAT:
Pengobatan Sebelumnya :
Kategori 1 Pasien baru TB
Kategori 2 Pasien kambuh
Kategori Anak Pasien diobati setelah gagal
Pasien diobati setelah putus berobat (lost to follow up)
Bentuk OAT:
Lain-lain
KDT Kombipak/ Obat Lepas Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Jumlah dosis (obat) yang sudah ditelan: Jumlah dosis (obat) yang dibawakan:
Tahap awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan : dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tgl Bln Tahun
Tanggal: - - Hasil:

Status HIV:
Positif Negatif Tidak diketahui

, Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASKES PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl Bln Tahun
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Faskes (tempat berobat baru)
Telp.
,
Tgl.

( )