No. Rekam Medik:06012332 Nama: L/P TGL. LAHIR : 15/02/1987 NIK :5304065502870002
Kab. Malaka, NTT KELOMPOK POPULASI : 1. WPS 4. LSL 7. Pasien IMS 10. Anak ODHA
Telephone
Nama PMO: Noldifina E. Seuk, Hubungan dengan Pasien : Adik kandung Pasien, No. HP PMO: 082339802646, LSM PENDAMPING:-
Tgl. Konfirmasi HIV+: 29/06/2021 No. Regnas :P5321010101-0001 Tgl. Masuk Perawatan:29/06/2021,Tgl. Rujuk Masuk: // Fasyankes sebelumnya:………………………
(jika pasien rujuk masuk)
TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) TES LABORATORIUM CD4 & VIRALLOAD PENGOBATAN TBC
RESIME TANGG
ALASAN
N AL
TDF, 29
ARV ORISINAL 3TC, JUNI
EFV 2021
SUBSTITUSI
SWITCH
STOP
RESTART
Nilai CD4
Tgl. Tes VL
Nilai VL
Tgl. Mulai
Tempat Pengobatan
Kategori TBC
Tgl. Selesai
Keadaan Bayi
Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Jenis Kelamin Hidup sd 2 bulan Hidup sd 1 Tahun Diperiksa HIV Status HIV Profilaksis ARV Terapi ARV
Kehamilan I
Kehamilan II
Kehamilan III
Kehamilan IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tgl. Tgl. BB/TB Status Status Stadium Hamil PPK TPT Rejimen Sisa ARV Jumlah Jumlah Infeksi Obat Jumlah
Kunjungan hari ARV Kondom
kunjungan Berikutnya TBC Fungsional Klinis ARV Sebelumnya diberikan Diberikan Oportunistik IO obat IO
PETUNJUK PENGISIAN:
Tanggal Kunjungan : Cukup Jelas Stadium Klinis : Isi dengan angka stadium klinis (1,2,3,4) Obat IO : Tuliskan nama obat IO
BB/T : Isi dengan berat adan dalam kg dan tinggi badan dalam cm Hamil : Isi dengan Ya atau Tidak Jml Obat IO :Isikan dengan jumlah obat
Status TBC : Isi dengan nomor status TBC berdasarkan hasil kaji status TBC PPK : Isi dengan Ya atau Tidak, pengobatan pencegahan kotrimoksiksol
1. Tidak ada gejala TPT : Isi dengan INH atau Rifampetin
2. Suspect Rejimen ARV : Isi dengan kode paduan ARV yang diberikan, misalnya TDF+3TC+EVP
3. Dalam pengobatan TBC Sisa ARV Sebilm : Isi dengan jumlah hari ARV yang masih tersisa
4. Tidak dilakukan kaji status TBC Jml Hari ARV diberikan : Isi dengan angka Jumlah hari ARV yang diberikan
Status Fungsional : Isi dengan nomor status fungsional berdasarkan kondisi ODHA Jml Kondom diberikan : Isi dengan angka Jumlah (buah) kondom yang diberikan
1. Kerja Infeksi Oportunistik : Isi dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik
2. Ambulatory sesuai dengan ICD X
3. Baring