Halaman Depan FORMULIR PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV

No. Rekam Medik: 10000008 Nama: TN. ALMA1 L/P TGL. LAHIR : 01/10/2000… NIK: 3276027010870001

ALAMAT KELOMPOK POPULASI : 1. WPS 4. LSL 7. Pasien IMS 10. Anak ODHA
JL. UJI COBA 1
2. Waria 5. Ibu hamil 8. Pasien Hepatitis 11. WBP

3. Penasun 6. Pasien TBC 9. Pasangan ODHA 12. ………………………………

Telephone: 080989999

Nama PMO: NY. Z. Hubungan dengan Pasien : IBU KANDUNG No. HP PMO: ………………………… LSM PENDAMPING

Tgl. Konfirmasi HIV+: 10/11/2020 No. Regnas: 7654321-1118 Tgl. Masuk Perawatan: 10/11/2020 Tgl. Rujuk Masuk: ……/……/……… Fasyankes sebelumnya:………………………
(jika pasien rujuk masuk)

TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) TES LABORATORIUM CD4 & VIRALLOAD PENGOBATAN TBC
RESIME TANGG
ALASAN TES I TES II TES III TES IV TES V
N AL

10/11/2
TDF(300)+ 10/11/ Tgl. Tes
ARV ORISINAL 020
FTC(300)+ 2020 CD4
EFV(600

Nilai 150
SUBSTITUSI
CD4
Tgl. Mulai 10/09/2020
JAKSEL/PKM
Tgl. Tes Tempat Pengobatan
SWITCH PS.MINGGU
VL
Kategori TBC 1
STOP Nilai VL
Tgl. Selesai

RESTART

Ditawarkan Notifikasi pasangan : Tes indek Notifikasi Pasangan: AKHIR FOLLOW UP :

Jenis Hubungan dengan Skrining Tipe
NIK Nama Umur
Kelamin pasien kekerasan Rujukan

Menerima Rujuk Keluar, Tgl. ……/……/………

 Tidak menerima Meninggal, Tgl. ……/……/……… Rujuk Keluar
Tidak memiliki pasangan Gagal Follow Up, Tgl. ……/……/……… Meniggal
Gagal Follow Up
Tidak ditawarkan

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Keadaan Bayi
Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Jenis Kelamin Hidup sd 2 bulan Hidup sd 1 Tahun Diperiksa HIV Status HIV Profilaksis ARV Terapi ARV

Kehamilan I

Kehamilan II

Kehamilan III

Kehamilan IV

Halaman Belakang FOLLOW UP PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tgl. Jumlah Jumlah

Tgl. Status Status Stadium Rejimen Sisa ARV Infeksi Obat Jumlah
Kunjungan BB/TB Hamil PPK TPT hari ARV Kondom
kunjungan TBC Fungsional Klinis ARV Sebelumnya Oportunistik IO obat IO
Berikutnya diberikan Diberikan

10/11/2020 22/11/2020 45/165 3 1 3 Tidak Ya Tidak TDF(300)+F 0 15 0

TC(300)+EF
V(600
PETUNJUK PENGISIAN:
Tanggal Kunjungan : Cukup Jelas Stadium Klinis : Isi dengan angka stadium klinis (1,2,3,4) Obat IO : Tuliskan nama obat IO
BB/T : Isi dengan berat adan dalam kg dan tinggi badan dalam cm Hamil : Isi dengan Ya atau Tidak Jml Obat IO :Isikan dengan jumlah obat
Status TBC : Isi dengan nomor status TBC berdasarkan hasil kaji status TBC PPK : Isi dengan Ya atau Tidak, pengobatan pencegahan kotrimoksiksol
1. Tidak ada gejala TPT : Isi dengan INH atau Rifampetin
2. Suspect Rejimen ARV : Isi dengan kode paduan ARV yang diberikan, misalnya TDF+3TC+EVP
3. Dalam pengobatan TBC Sisa ARV Sebilm : Isi dengan jumlah hari ARV yang masih tersisa
4. Tidak dilakukan kaji status TBC Jml Hari ARV diberikan : Isi dengan angka Jumlah hari ARV yang diberikan
Status Fungsional : Isi dengan nomor status fungsional berdasarkan kondisi ODHA Jml Kondom diberikan : Isi dengan angka Jumlah (buah) kondom yang diberikan
1. Kerja Infeksi Oportunistik : Isi dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik
2. Ambulatory sesuai dengan ICD X
3. Baring