Tanggal Perjanjian

Pengambilan obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain

Tanggal
Rejimen dan jumlah Efek samping ARV/ Rencana Tanggal
Kunjungan obat ARV yang sisa IO/Profilaksis IO Kunjungan y.a.d

catatan penting: oleh Dokter, Apoteker dan Perawat

bila kartu ini sudah penuh
dapat di ganti dengan kartu baru
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KARTU PASIEN

No. Rekam Medik

:
No. Register Nasional :
Nama
:
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin
:
Nama PMO
:
Alamat PMO
:
No. Telpon
:
Tanggal Konfirmasi Tes +
: ………….Tempat…………….
Pendidikan
: Tidak sekolah SD SMP SMU Perguruan Tinggi
Status Pernikahan
: Menikah Tidak Menikah janda/Duda

Pemeriksaan Klinis Dan Laboratorium

Tanggal Standar BB Status Fungsional

hh/bb/tttt WHO (K,Amb, B)

Kunjungan pertama

Memenuhi Syarat

U/ART
Setelah 6
Bulan ART
Saat 12
Bulan ART

Saat 24

Bulan ART

Catatan:
1. simpan kartu ini dirumah dan bawalah bila datang ke unit pengobatan
2. anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti pengobatan dengan menelan
 Jumlah Lain-

CD4 Lain

gobatan dengan menelan obat secara teratur

 No. Rekam Medik: Nama:
ALAMAT Kelompok POPULASI:

Telepone
Nama PMO:………………………… Hubungan dengan Pasien: No. HP PMO:……………..
TGL. Konfirmasi HIV+:………/……./……..
No. Regnas:…………………… Tgl. Masuk Perawatan :
……..…….../…….…
(jika pasien rujuk masuk)

TERAPI ANTI RETROVIRAL (ARV)

CD4 & VIRALLOAD
PENGOBATAN TBC

REJIMEN TANGGAL ALASAN

ARV ORISINAL
SUBSTITUSI
SWITCH
STOP
RESTART

Ditawarkan Notifikasi Pasangan: Tes Indek Notifikasi Pasangan:

Menerima NIK Nama JK
Tidak Menerima
Tidak Memiliki Pasangan
Tidak Di tawarkan
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN DARI IBU KE ANAK (PPIA)
Tempat Bersalin Jenis Persalinan
JK
Kehamilan I
Kehamilan II
Kehamilan III
Kehamilan IV
 L/P TGL.Lahir:……/…..../….
mpok POPULASI: 1. WPS 4. LSL
2. Waria 5. Ibu Hamil
3. Penasun 6. Pasien TBC

LSM Pendamping
Fasyankes Sebelumnya: ………………………………
……..…….../…….…..…./………...….

TES LABORATORIUM TES I TES II

Tgl. Tes CD4
Nilai CD4
Tgl. Tes VL
ALASAN
Nilai VL

Umur Hubungan Dengan skrining kekerasan Tipe

Pasien Rujukan

Keadaan Bayi
Hidup sd 2 Bulan Hidup sd 1 Tahun Diperiksa HIV Status HIV
 NIK
7. Pasien IMS 10. Anak ODHA
8. Pasien Hepatitis 11. WBP
9. Pasien ODHA 12. ……..

………………………………………………………….

TES III TES IV TES V Tgl. Mulai

Tempat Pengobatan
Kategori TBC
Tgl. Selesai

AKHIR FOLLOW UP:

Rujuk Keluar Tgl. ……../……../……..
Meninggal Tgl. ……./……../……….
Gagal Follow Up Tgl. ……./……../………..

daan Bayi
Profilaksis HIV Terapi ARV
 1 2 3 4 5 6 7
Tgl. Tgl.
Kunjungan Kunjungan BB/TB Status TBC Status Fungsional Stadium Klinis Hamil
Berikutnya

PETUNJUK PENGISIAN
Tanggal Kunjungan : Cukup Jelas Stdium Klinis
BB/T : Isi Dengan Berat Badan dalam kg dan Tinggi Dalam cm Hamil
PPK
Status TBC : Isi dengan status TBC Berdasarkan Hasil Kaji Status TBC TPT
1. tidak ada gejala Rejimen ARV
2. Suspect Sisa ARV Sebilm
3. Dalam Pengobatan TBC Jml Hari ARV diberikan
4. Tidak Dilakukan Kaji Status TBC jml Kondom diberikan
Status Fungsional : Isi Dengan Status Fungsional Berdasarkan Kondisi ODHA Infeksi Oportunistik
1. Kerja
2. Ambulatory
3. Baring
 8 9 10 11
Sisa ARV
PPK TPT Rejimen ARV Sebelumnya

Stdium Klinis : isi dengan angka stadium klinis (1,2,3,4) Obat IO

: isi dengan ya atau tidak Jml Obat IO
: isi dengan ya atau tidak pengobatan pencegahan kontrimoksiksol
: Iisi dengan ya ritampelin
Rejimen ARV : Isi dengan panduan ARV yang di berikan Misalnya, TDF+3TC+EVP
Sisa ARV Sebilm : Isi dengan jml hari ARV yang masih tersisa
Jml Hari ARV diberikan : Isi dengan jumlah ARV yang diberikan
jml Kondom diberikan : Isi dengan angka Jumlah (buah) kondom yang diberkan
Infeksi Oportunistik : Isi dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik
sesuai dengan ICS X
 12 13 14 15 16
Jumlah Jumlah Infeksi Obat Jumlah
Hari ARV Kondom Oportunistik IO Obat IO
diberikan Diberikan

: Tuliskan Nama Obat IO

: Isikan denga jumlah obat