DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS RAWAT INAP TALAKEN

LEMBAR MASUK & KELUAR

Nama Lengkap Pasien : No. RM

Tempat,Tgl Lahir : Jenis : L/P Umur:
Kebangsaan : Agama : Suku:
Pendidikan: Pekerjaan:
Alamat Lengkap: Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda

Dirawat yang ke :
Cara masuk melalui : Dikirim oleh:
1. URJ 2. UGD 3. Langsung 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 4. Datang sendiri
5. Kasus polisi 6. Instansi lain:
Nama Penanggung : Peserta : Umum/BPJS No.
Alamat Penanggung:
Tgl. Masuk : Jam: Tgl. Keluar: - Jam: - Lama dirawat:

Ruang Perawatan : Kelas: Unit:

Dipindahkan keruang : Kelas: Tanggal:: Jam :
Masalah/Diagnosis Masuk :
Diagnosis Akhir
Utama :
Sekunder : 1. ..........................................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................................
Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: ...........................................................................................................................
Komplikasi : ..........................................................................................................................................................................
Patologi : ...............................................................................................................................................................................
Operasi/Tindakan/Anastesi Tanggal Jenis Kode
1 ............................................................................... ........................ ......................... ....................
2. .............................................................................. ........................ ......................... ......................
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT 3.Polio 4. TFT 5. DT 6. Campak
Imunisasi yang didapat :
Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir:
Transfusi Darah : cc Golongan Darah :
Keadaan Keluar Cara Keluar
1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa 3. Lari
4. Meninggal sebelum 48 jam 5.Meninggal sesudah 48 4. Pindah RS lain 5. Dirujuk ke
Jam
Nama Dan Tanda Tangan DOKTER