Lembar Pasien Rawat Inap Akredi 2024

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS WOTU
Alamat : Jln.Pahlawan, Desa Bawalipu Kec. Wotu Kab. Luwu Timur, Kode Pos 92971
Email : puskesmas.wotu@gmail.com
LEMBAR MASUK DAN KELUAR

PASIEN RAWAT INAP
PETUNJUK : Berilah tanda lingkar pada pengisian pilihan
Identitas Pasien
Nama : No. Rekam Medis :
Alamat :
TTL :/ / (HH/BB/TTTTT) Pendidikan terakhir :
1. SD 2. SMP
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. SMA 4. Sarjana
5. Tidak Sekolah
No. Tlp :
Status : 1. Nikah 2. Duda Pekerjaan : 1. ABRI 2. PNS

3. Janda 4. Belum Nikah 3. SWASTA 4. TANI
Agama : 1. Islam 2. Hindu 3. Kristen 5. BURUH 6. TIDAK KERJA
4. Budha 5. Khatolik 6. ............ 7. PLJR/MHS 8. LAINNYA
Penanggung Jawab Ruang
perawatan
Nama : 1. Perawatan umum 2. Kamar Bersalin
Hubungan : Ruangan : ................................................................

No.Telpon : Tgl Tgl Bulan Tahun Pukul
Alamat : Masuk
Cara Pembayaran : 1. Umum 2. BPJS/JKN KIS Keluar

3. Asuransi lainnya Kasus Polisi : 1. YA
No. Jaminan : 2. TIDAK
Diagnosis Masuk : Kode ICD-10 :

Diagnosis Keluar : Kode ICD-10 :
Dokter Yang Merawat
Tindakan Yang Dilakukan
Catatan Khusus :
Keadaan Waktu Keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 4. Meninggal < 48jam 1. Atas Persetujuan Dokter
2. Belum sembuh 5. Meninggal > 48jam 2. Atas Permintaan Sendiri
3. Perbaikan 6. Lain-lainnya............ 3. Rujuk Ke Rumah Sakit Lain
4. Lari/Kabur
5. Lain-lain..........
DOKTER YANG MERAWAT TTD DOKTER
DINAS KESEHATAN
LEMBAR PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dengan pasien :
Sebagai pasien/ penanggung jawab pasien
No. Rekam medis :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Sehubungan dengan kesehatan pasien saat ini maka kami menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan :
PERSETUJUAN
1. Untuk dirawat oleh dokter …………………………atau dokter lain yang ditentukan oleh Puskesmas
Wotu dengan pengobatan dan perawatan yang sesuai dengan ketentuan serta akan mematuhi semua
nasihat yang diberikan oleh dokter yang merawat.
2. Selama perawatan kami akan memenuhi semua peraturan yang berlaku di Puskesmas Wotu antara
lain :
a. Jam besuk pasien : Pagi : 10.00-12.00 WITA
Sore : 16.00-20.00 WITA
b. Penunggu pasien maksimal 2 (dua) orang.
c. Dilarang duduk/ tidur di atas tempat tidur pasien.
d. Dilarang mengambil/merusak fasilitas puskesmas.
e. Dilarang merokok di seluruh area puskesmas.
f. Dilarang membuang sampah sembarangan tempat.
g. Dilarang mencuci pakaian atau membuang sisa makanan ke dalam toilet kamar mandi.
h. Dilarang membuat keributan yang dapat menggaggu ketenangan pasien.
i. Apabila terjadi kehilangan barang berharga milik pasien/keluarga di luar tanggung jawab pihak
puskesmas
j. Untuk kepentingan kesehatan, anak sehat di bawah usia 12 tahun dilarang menginap di kamar
pasien
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Wotu, 2023
Yang mebuat pernyataan
(………………………….….)
Nama dan TTD
DINAS KESEHATAN
LEMBAR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
TTD Petugas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
TTD
Pasien/keluarga
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………….., umur …….. tahun,
laki-laki/perempuan, alamat …………………………………dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukan tindakan terhadap saya/………………………saya, bernama …………………………………..,
umur …….tahun, laki-laki/perempuan, alamat…………………...
………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
……………………. , tanggal pukul
Yang menyatakan, Saksi
(……………………) (……………………) (…………………..)

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
No. RM :
Nama :
LEMBAR SURVEILANCE PPI Tgl. lahir/ Umur :
KEJADIAN PHLEBITIS Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
Saat memasang Infus
1. Perawat cuci tangan sesuai SOP Ya Tidak
2. Perawat menggunakan sarung tangan Ya Tidak
3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum Ya Tidak
infus sesuai SOP
4. Lokasi pemasangan infus Tangan Kiri Tangan Kanan
Kaki Kiri Kaki Kanan
Kepala
5. Jenis jarum yang dipasang Wing Needle IV Catheter No. …
Saat melepas infus

1. Perawat cuci tangan sesuai SOP Ya Tidak
2. Perawat menggunakan sarung tangan Ya Tidak
3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum Ya Tidak
infus sesuai SOP
Ditemukan tanda-tanda Phlebitis : Ya Tidak

Bila ya, Tanda-tanda Phlebitis: Radang Kulit sekitar tempat
Kemerahan penusukan terasa panas
Wotu, 2023
Saat memasang infus :Tgl : ………… Nama Petugas : ……………… Tanda tangan ….……..
Ruang pemasangan Infus : …………………
Saat melepas infus :Tgl : ………… Nama Petugas : ………………Tanda tangan ………….
Ruang melepas Infus : …………………
Mengetahui, Petugas Surveilance PPI : Nama : ……………………Tandatangan : ……….....

DINAS KESEHATAN
No. RM :
Nama :
LEMBAR ASUHAN Tgl. lahir/ Umur :
FARMASI RAWAT INAP Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
RIWAYAT PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM Asma Lainnya, sebutkan : …………………..
HT Kanker
Riwayat Alergi :
- Makanan :
- Obat :
- Dan lain-lain :
Riwayat Obstetri : (untuk wanita)
- Sedang hamil : Ya/Tidak, ______________Minggu
- Sedang menyusui: Ya/Tidak
Gaya Hidup/ Life Style :
Merokok Alkohol lain-lain
Kopi Jamu
Nama obat yang ada di pasien, (dari luar PKM/ dalam terapi dokter di RS) :
Wotu, / / 20 Jam :
Petugas Farmasi
( )
DINAS KESEHATAN
No. RM :
Nama :
LEMBAR Tgl. lahir/ Umur :
SKRINING GIZI Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
Antropometri
Berat Badan : Kg TB/PB : Cm
Lingkar Perut : Cm LILA : Cm
Tinggi Lutut : Cm IMT : Kg/M2
Parameter Skor
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak Tidak 0
dikehendaki? Ya / Tidak yakin 2
Jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang? 1-5 1
6-10 2
11-15 3
> 15 4
Tidakyakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan? Tidak 0
Ya 1
Total Skor
Interpretasi :
0 : Risiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.

1 : Risiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak peningkatan,
lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
≥2 : Resiko tinggi; bekerja sama dengan Tim Asuhan Gizi upayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan
makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.
Wotu, / / 20 Jam :
Petugas Gizi
( )
DINAS KESEHATAN
No. RM :
Nama :
ASUHAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Evaluasi
Keperawatan keperawatan Keperawatan Keperawatan
DINAS KESEHATAN
No. RM :
LEMBAR CATATAN Nama :
PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Tgl. lahir/ Umur :
(DOKTER, PERAWAT, BIDAN, Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
NUTRISIONIS, APOTEKER, LABORAN) Ruangan :
SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning)
Stempel Nama &
Tanggal Jam Profesi (tulis dengan jelas perkembangan pasien saat
TTD
ini)
DINAS KESEHATAN
SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning)

Stempel Nama &
Tanggal Jam Profesi (tulis dengan jelas perkembangan pasien saat
TTD
ini)
DINAS KESEHATAN
No. RM No. RM ::
LEMBAR MONITORING TANDA Nama :
Tgl. lahir/ Umur :
VITAL Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
Tanggal
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernafasan
Tekanan Darah
B.B
Per Oral
Parenteral
Total
Muntah
Defekasi
Urine
Drain
Total
Balance
Therapy Oral Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
1.
2.
3.
4.
5.
Injeksi Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan
DINAS KESEHATAN
LEMBAR RESUME MEDIS

Nama Pasien : Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :

Penanggung pembayaran : Diagnosis/Masalah sewaktu masuk :
Keluhan saat masuk :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil Pem. Penunjang :
Diagnosa Utama :
Terapi/Pengobatan selama
Di Puskesmas :
Keadaan Keluar PKM Cara Keluar
Sembuh Meninggal < 48 Jam Di Ijinkan Pulang Dirujuk
Membaik Meninggal > 48 Jam Pulang Paksa Lari
Belum Sembuh Lain-lain
Wotu, / / 20 Jam :
Dokter Penanggung Jawab
( )
Nip :
DINAS KESEHATAN
No. RM :
Nama :
DISCHARGE PLANNING Jenis Kelamin : L/P
Diagnosa :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan :
Sembuh Pulang Paksa
Rawat Jalan Meninggal
Rujuk RS
PROSES PEMULANGAN PASIEN

Kontrol kembali tanggal :
Lanjutan perawatan di rumah 1.

2.
3.
4
Obat yang masih diminum dan dosisnya 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aturan Diet dan Nutrisi 1.

2.
3.
4.
Aktifitas dan Istirahat 1.

2.
3.
4.
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, EKG, dan 1.
lainnya) 2.
3.
4.
Wotu, 2023
Pasien/ Keluarga pasien Dokter Penanggung Jawab
( ) ( )
Nama dan TTD Nama dan TTD
LEMBAR KONTROL OBAT PASIEN No. RM :

Nama :
RAWAT INAP Tgl. lahir/ Umur :
DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Tanggal Pemberian Obat
Keterangan
Obat I Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat II Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat III Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat IV Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat V Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat VI Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat VII Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat VIII Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Obat IX Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :
Obat X Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Nama obat :
Dosis :
Rute :
Instruksi dr :

Lembar Pasien Rawat Inap Akredi 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Pasien Rawat Inap Akredi 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

LEMBAR MASUK DAN KELUAR

Status : 1. Nikah 2. Duda Pekerjaan : 1. ABRI 2. PNS

Hubungan : Ruangan : ................................................................

Cara Pembayaran : 1. Umum 2. BPJS/JKN KIS Keluar

Diagnosis Masuk : Kode ICD-10 :

Tindakan Yang Dilakukan

Keadaan Waktu Keluar : Cara Keluar :

LEMBAR PERSETUJUAN RAWAT INAP

LEMBAR INFORMED CONSENT

(……………………) (……………………) (…………………..)

Saat melepas infus

Ditemukan tanda-tanda Phlebitis : Ya Tidak

Mengetahui, Petugas Surveilance PPI : Nama : ……………………Tandatangan : ……….....

0 : Risiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.

SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning)

LEMBAR RESUME MEDIS

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :

Keluhan saat masuk :

Hasil Pem. Penunjang :

Keadaan Keluar PKM Cara Keluar

Sembuh Meninggal < 48 Jam Di Ijinkan Pulang Dirujuk

Membaik Meninggal > 48 Jam Pulang Paksa Lari

Belum Sembuh Lain-lain

Dokter Penanggung Jawab

PROSES PEMULANGAN PASIEN

Lanjutan perawatan di rumah 1.

Aturan Diet dan Nutrisi 1.

Aktifitas dan Istirahat 1.

Pasien/ Keluarga pasien Dokter Penanggung Jawab

LEMBAR KONTROL OBAT PASIEN No. RM :

Anda mungkin juga menyukai