RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

No. RM
Nama pasien : Kartu identitas yang digunakan:
NIK : 1. KTP 2. SIM 3. Pasport
Tempat Lahir : Agama :
Tanggal lahir :
Umur : 1. Islam 2. Kristen (Protestan) 3. Katolik 4. Hindu
Pendidikan : 5. Budha 6. Konghucu 7. Penghayat
Jenis Kelamin : 8. Lain-lain:

0. Tidak diketahui 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Tidak dapat ditentukan 4. Tidak mengisi Pekerjaan :

Alamat lengkap :
1. PNS 2. Swasta 3. TNI/ POLRI 4. Tidak Bekerja
RT. RW. Kec/Desa:
5. lainnya:
Kab/Kota :

Provinsi : Pendidikan Terakhir :

No. Telp :
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1-D3 5. S1 6. S2, S3
Warga Negara : Cara Pembayaran
BPJS
SWASTA
Asuransi Lain :
Status Perkawinan : Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter :
1. Kawin
2. Puskesmas :
2. Belum Kawin. 3. RS Lain :
4. Instansi lain :
3. Cerai Hidup
5. Kasus Poli :
4. Cerai Mati 5. Dibawah Umur 6. Lain-lain :

Nama penanggung jawab : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat :

Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas Jam :

Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Jam :
Diagnostik masuk : Lama Dirawat : Hari
Diagnostik akhir Utama :
dan kode Komplikasi :
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :

Nama Operasi Tindakan Gol. Operasi Jenis Anesthesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Immunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir

1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak

Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Gol. Darah :

Transfusi darah :
1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak
Keadaan keluar : Cara keluar :
Sembuh Membaik Belum sembuh Diijinkan pulang Pulang paksa Lari

Mati < 48 Jam Mati > 48 Jam Dirujuk ke :

Pindah ke RS lain
Dokter yang merawat
Tanda Tangan (nama lengkap)

(nama lengkap)

Keluarga Pasien
Tanda Tangan