Page 6

PUSKESMAS BUNGI KABUPATEN PINRANG

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

MR.I
Nama Pasien : Nomor Dokumen dan Medik

Tanggal lahir : Agama : Sex

Pekerjaan : 1. Lr 2. Pr
Pendidikan : Peserta Askes No :

Alamat Lengkap : Asuransi Lain

Status Perkawinan : Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 3. Langsung TP2RN

1. Kawin 4. Duda 2. UGD 4. Langsung Ruang Rapat

2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur Cara masuk dikirim Oleh :

3. Janda
1. Dokter :

2. Puskesmas :
Nama Penanggung : 3. RS. Lain :
Jawab pertanyaan
Nama /Alamat Keluarga : 4. Instansi Lain :
terdekat
Bag/Spes Ruang Rawat Kelas 5. Kasus Polisi :

6. Datang Sendiri :

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Masuk
Diagnosis Masuk
Utama Tanggal Bulan Tahun
Diagnosis Akhir dan Tanggal Keluar
Kode Komplikasi

Penyebar Luar Cedera dan Keracunan Merfologi Neoplasma Lama Rawat Hari
Nama Operasi/Tindakan No. Kode
Gol. Operasi

Infeksi Nosokomial : Jenis Anastasi Tanggal No. Kode

Penyebab Infeksi
Immunisasi yang 1. BCG 2. DPT 3. Polio
Pernah Didapat
4. TFT 5. DT 6. Campak Pengobatan Radio Terapi / Kedokteran Nuklir :

Imunisasi yang Oleh :

Selama Dirawat
Transfusi Darah cc

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

1. Dijinkan 4. Pindah RS Lain
1. Sembuh 4. Mati < 48 Jam

2. Membaik 5. Mati > 48 Jam 2. Pulang Paksa

3. Belum Sembuh 3. Dirujuk Ke.....................................

Dokter Yang Merawat Tanda Tangan
 SEBAB KEMAATIAN

a. Penyakit atau keadaan yang

langsung menyebabkan kematian